中国医改方向：要从思想上进行调整

　　近期，联合国卫生合作伙伴小组提出了《中国卫生形势评估报告》，尽管报告没有对中国的医疗卫生体制改革做出与国务院发展研究中心提交的《对中国医疗卫生体制改革的评价与建议》相同的结论——中国医疗卫生体制改革总体不成功，但两个报告却指出了相同问题。

　　早些时候由国务院发展研究中心课题组提出上述结论时在国内引起了极大反响。课题 组的报告认为，中国医改背离了基本目标，“违背了医疗卫生事业发展的基本规律”，最终出现公平性差、宏观效率低下的结果。现在离原先确定的“2000年人人享有初级卫生保健”的目标还很远，而“政府失职”和“市场失灵”被认为是“不成功”的主要原因。

　　有专家称，中国经济体制改革患上了“小儿麻痹症”。中国在经济高速发展时，没有重视包括医疗卫生事业在内的社会保障事业发展。中国经济在连续多年保持9%高速增长时，对社会保障事业方面的投入则是“低得不能再低”。

　　医改成败仍不能下定论？

　　记者：国务院发展研究中心社会发展研究部副部长葛延风日前提出了“中国医疗卫生体制改革总体不成功”的观点，在国内各界引起激烈争论，也引发了公众对改革的担忧。你是否认同这种观点？

　　叶煜荣：我不赞同这种观点。有人提出这种观点是不够慎重的。

　　中国大规模的医疗改革是从1996年底、1997年初开始的(1997年1月，中央发布《关于卫生改革与发展的决定》，要求加快医疗卫生体制改革)，改革还在进行中，现在怎么能下结论说它成功还是不成功？这些年改革取得了较大的成绩。比如，为1.3亿城镇人口提供医保；建立了新型农村合作医疗制度，使接近1亿的农村人口享有基本医疗保障等等。

　　杨宏伟：由于评价的目标不一样，观点就会出现差异。从卫生事业发展的角度上来讲，改革有很大进步；但从“保障人民健康”的根本目标出发，改革总体是不成功的。不成功的原因有很多种，而政府主导不足是一大原因。

　　方积乾：医改成功与否不能简单下结论，说“不成功”是不严格、不科学的，就像不能简单评论一个人是好人或是坏人一样。医改是长期目标，要放到我国政治、经济的大背景下讨论。要与经济发展高水平同步，根据经济的发展确定医疗服务保障的范围。全民医保是一种理想状态，日本、加拿大等发达国家实行全民医保时也遇到很多问题，政府负担越来越重。

　　是否要“推倒重来”？

　　记者：国务院发展研究中心课题组的报告说，医改出现偏差主要由“过分重视经济增长而忽视包括医疗卫生事业在内的社会事业发展”、“对医疗卫生事业的公益品性质的特殊性缺乏清醒的认识”等因素所致。报告甚至认为计划经济时代的医疗卫生服务体制曾是一种“典范”，有很多经验值得借鉴。我们的医改是不是要回到过去或是推倒重来？

　　叶煜荣：医疗体制改革受宏观经济体制的制约，我不主张离开宏观经济体制孤立地讨论医疗体制的问题。有人说在计划经济时代投入了GDP的3%就覆盖了90%的城镇人口，这不真实。当时能做得这么成功，有几个重要原因：一、当时国家投入比较到位，医疗体制能健康发展；二、在当时的宏观经济体制的调控下，集体经济相当雄厚，能很好地发展农村合作医疗，并培养了一大批基层医疗卫生服务人员；三、当时整个价格体制是僵化的，医疗服务价格受到严格限制，实行的低物价政策，能提供廉价服务；四、计划经济时代的医疗卫生服务投入是不计成本的，医疗卫生服务的实际支出远高于统计数字。

　　记者：中国的医改出现公平性差、宏观效率低等问题，是不是不适合走市场化道路？

　　叶煜荣：关于中国医改是否该市场化的问题，十多年前在卫生界曾发生激烈的争论。我认为中国医疗卫生体制改革应该市场化。不过，我说的市场化是有前提的，即这个“市场化”既是改革的目标，也是一个过程，它与“计划化”、福利化是相对立的。这里分开两个层面讲：一、医疗机构微观经济运行就应逐步走向市场化，以提高医疗服务的效率。在政府对市场的有效调控下，医院走市场经营之路是惟一正确的选择。否则事事都依赖政府，而政府又力不从心，到头来只能是死路一条。二、宏观层面上，政府的政策取向，应高度关注医疗服务的公平性和可及性，不仅不应搞市场化，反而要通过有力的宏观调控手段，最大限度地克服市场缺陷。

　　政府应当承担什么责任

　　记者：有一种观点认为，中国医疗体制改革出现问题，主要是政府主导不够，责任分工不明造成的。政府在医改方面应该做些什么？

　　叶煜荣：政府只做应该做、也能做好的事，其他交由市场去处理。比如，政府可以做以下一些事情：确保足够的医疗卫生资源投入；建立多层次、多渠道、广覆盖的医疗救助体系等。让更多的低收入人群享受廉价的医疗卫生服务。

　　记者：政府在这方面的投入较少、欠债很多，大部分费用都由公众自己掏腰包。在基本医疗保障投入方面，政府的投入只有10%多一些，社会集体投入约为25%，个人要掏60%以上。由于个人负担过重，在城市有超过50%的人“有病不愿看”、农村有超过80%的人“有病不敢看”。如何改变这一状况？

　　杨宏伟：政府的投入比例很难用一个量化的数字来说明是否合适，但与国外的一些国家相比，中国在这方面的投入是相当低的。60%的费用都由公众自己承担，政府的投入极少，这与中国经济快速发展的现状是不协调的，中央财政应该加大投入。

　　方积乾：按现在的经济发展水平，国家投入到医疗卫生方面的资金是相当低的。我国经济多年高速发展，国家在财力方面大有改善。问题是本来应该用于教育、卫生等方面的资金转投到其他地方去了。我们的财政部门在切蛋糕时切到卫生费用的那块总是很小，他们认为不应该拿那么多钱投入到医疗卫生服务方面，很不划算。为什么在我们国家GDP保持8%或9%高速增长时，在医疗卫生方面的投入还不见高速增长呢？在我看来，国家将GDP的10%或15%投入于医疗卫生服务方面都很划算。

　　现在公众的疾病负担太重，有病不敢看、有病看不起的问题普遍存在。我们还怎么能保障公众的健康？国家在医疗卫生服务方面的欠债在SARS暴发时已表现得很明显。与肝炎、艾滋病等相比，SARS死的人不算太多，但它却给国民经济发展造成重创。这笔账该怎么算？公众的健康得不到保障，GDP再高又能说明什么，不是白干了吗？

　　下一步改革涉及到深层次问题

　　记者：医疗卫生事业发展在总体上陷入不公平、缺乏效率境地的同时，也产生了既得利益群体。有人说部分医疗服务机构和从业人员及部分享受较高医疗保障待遇的社会成员在改革中得益，他们影响了改革的进程。

　　方积乾：不应由卫生系统一家来承担这个责任，这是不公平的。不过，卫生系统内部还是应该进行反思。卫生部门没有按照原定的“预防为主”的方针进行投入；卫生工作的重点也不在农村。我们将80%的资源用在了20%的城市人口身上。这是客观事实，我们改革的任务还很艰巨。

　　叶煜荣：医改出现一些问题，除主观因素外，还有社会物价指数上涨等客观因素。如今医院买进的各项服务要素都是市场价，但向社会提供的医疗服务是极具刚性的政府指导价，而这个指导价是上个世纪定的标准，同市场价格指数相去甚远。再说，现在财政是“分灶吃饭”(分级包干)，新的财政体制下，由于县、镇财政薄弱，越是基层的地方在医疗卫生方面的投入越少。在政府极少补贴的情况下，医疗机构为了生存，也只得按市场原则发展。

　　百姓看不起病、有病不敢看的原因是复杂的，这些年，城镇大量失业人口，农民收入增长过慢，有些年份农民收入持续下降等等。现在出了些问题，不能光打医院的板子。

　　记者：现在，改革进入“深水区”，下一步的改革由于涉及到各部门的利益，会“伤筋动骨”，难度相当大。你对此持何态度？

　　杨宏伟：医疗改革涉及到多个部门，存在一定的障碍。联合国卫生合作伙伴小组8月31日提交了一份《中国卫生形势评估报告》，发现中国有11个部门介入了医疗卫生改革领域。部门多的好处是可以相互协调，有利于合作，但障碍也在于“协调”。一些新的改革方案“协调”了两年还没有出台，比如《深化城市医疗改革的指导意见》。部门利益难以调控，政府付出的改革成本加大。

　　记者：有消息说国务院会在今年内出台新的医疗卫生体制改革方案，因为再调整改革方案就会引发很严重的消极问题。你认为下一步应从哪些方面调整，应追求一种什么样的目标？

　　叶煜荣：具体方案还没有出来，现在不好发表看法。但我个人可以提供一些建议：建立常规和应急并存的多层次医疗救助体系。这点前面谈到了；切实加强政府对医疗卫生服务市场的监控，要全面干预；建立规范的市场秩序，淘汰不合格的医疗机构；引导公众树立理性的医疗消费观念，这一点最重要。因为医疗消费是个无底洞，而医疗资源永远是稀缺资源。

　　方积乾：我们全国政协医卫组的委员们去年和今年两次提交这提案，希望国家成立医疗卫生领导小组，将医疗卫生改革问题列入重点考虑的范围，加大投入力度。在“保障人人健康”之后，才能保障国民经济的持续、稳定发展，一定要认清这个道理。要从思想意识上认清医疗卫生服务体系的重要性，要上升到立法的高度，确保卫生事业的健康发展。要建立一个高水平的、与国家经济发展高度同步的医疗卫生服务体系，以更大力度地保障公众健康。

　　杨宏伟：究竟下一步具体怎么改？这是一个很复杂的问题，相信没有人能回答。主要是要明确改革目标，要注重效率、公平；要明确政府的责任，理顺管理体制，干预医疗卫生事业的发展；要改善卫生资源配置，对新增的和现有的进行控制。

　　调整时还要注意两个问题：一是注重公民的公平权利，发展卫生事业，保障人人健康；二是注重医疗卫生服务改革与社会经济发展的关系，从经济发展的角度上讲，保障健康有助于消除贫困，解决这一问题有利于经济持续稳定发展。政协医卫组的委员们去?

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　　医疗卫生服务要“覆盖全民”

　　访中国社会保障研究中心主任郑功成

　　记者：享受廉价、高质量的医疗保障服务是公众的一种愿望，何时才能“全面覆盖”？

　　郑功成：要改变这种状况，第一个还是要完善医疗保障体系，不能绝大多数城乡居民被排斥在医疗保障制度之外，所有的人都应当有相应的医疗保障。还要杜绝医疗行为中间的浪费现象，有的地方统计开大处方以及重复检验，造成的医疗浪费可能要达到40%以上，如果杜绝了医疗浪费现象，老百姓就能够接受到廉价的、高质量的医疗保障服务。

　　另外还要加强对医药流通系统的管理，政府要进行有效监管，进行规范，遏制不正当竞争，尤其是要对不法行为严格处罚。此外，还要改变

医疗保险运行中一味控制费用的取向，医疗保险机构不是政府办公司，医疗保险改革不是在和病人做生意，不能一味控制病人的医疗费用。医疗保险基金的良性运行标志是收支平衡，大量结余与严重亏损都是异常的，因此，基金的结余应以扩大受保障对象或者提高受益水平或者降低缴费水平为目标。

　　记者：有消息说，国家已经在着手调整现有的医疗卫生体制改革方案，你认为下一步应做何调整？应追求一种什么样的目标？

　　郑功成：对医改做出调整甚至是重大调整是深化改革、健全制度所必须的。我个人认为，在深化改革中至少有以下几点是需要调整的：一是改革的理念和目标需要调整，要树立公平观、公益观与普遍受益的改革理念，将覆盖全民作为我国医疗卫生改革、医疗保障改革的追求目标；二是需要调整相应的政策措施，在坚持责任分担的原则下，强化政府主导责任，包括加大财政投入、强化监管与干预；三是需要调整医疗卫生事业等的发展规划，使公共卫生资源配置更合理，公共卫生资源应当重点向城市社区与乡村卫生机构倾斜；四是在确保公立、基层医疗卫生机构得到健康发展的同时，采取有力的措施来支持私立医疗服务机构的发展；五是调整医疗保险制度，如对目前作用不大但基金结余很多的医疗保险个人账户资金，就可以考虑向职工家属扩展，将这一部分转化成能够覆盖更多人口的互济型制度；六是必须实现“三改同步”，即医疗卫生体制(主要是医院)、医药流通体制、医疗保险的改革要同步进行。现在是医疗保险改革孤军突进，而许多问题又不是医疗保险机构能够解决的，因此，当前的重点应当是推进医院改革，同时规范医药流通领域并对医

药价格进行强势干预。

　　必须明确，我们的医疗卫生体制改革、医疗保障体制改革的目的是为了使这个制度更加合理，让基本医疗服务覆盖到所有的国民身上，并实现可持续发展，这个改革的目标应该是坚定不移的。现在可以预见的就是农村的合作医疗，国家已经有了明确的目标。到2010年应该覆盖到85%以上的农村居民。在城市，基本医疗保险目前覆盖了1.2亿的劳动者身上，还有近4亿的城市人没有医疗保障。国家正在考虑制定相应的制度，未来几年里覆盖到更多的城市居民身上。到2010年前后，我认为，城乡居民应当普遍性地、不同程度地享受到相应的基本医疗保障，这将是衡量新时期民生问题得到改善程度的重要指标，也应当成为政府努力追求实现的目标。