纠纷不断质疑四起 重大疾病险想说爱你不容易(2)

　　真的能“提前赔付”么?

　　在谈及重大疾病险的理赔模式时，我们往往会说，在医疗健康险中，主要保障“小毛小病”的医疗险是“事后理赔型”，也就是说需要在生病或住院后收集一定的住院凭据、费用发票等，才能向保险公司提出理赔。而主要保障“大病”的重大疾病险一经确诊，就可以“立即给付”，以便及时地提供保险金给需要经济援助的病人和家属。

　　但实际上，通过对多家公司重大疾病险的条款，我们发现按照很多条款的明细说明，根本不能执行“提前给付”的功能。

　　比如，对于“昏迷”的定义，有保险条款认定该疾病必须满足“昏迷持续2个月以上”的条件，很多公司对“中风”的定义是“发病六个月后仍遗留永久性神经系统机能障碍”。按照这些定义，这些病人的家属在2个月甚至6个月内都不可能向保险公司申请理赔。

　　虚幻的保险责任也能上合同？

　　保险的保障功能中，有一条我们经常提到的，就是“保费豁免功能”。比如儿童的教育保险中，一旦投保人(家长)发生意外导致无力支付续期保费，就可以进行豁免，同时保证孩子的保险继续存在和有效。

　　在一些保险公司重大疾病险条款中，也有一条“大病后豁免未交的各期保险费”，作为一项保险利益列明。

　　但和许多长期保险不同的是，重大疾病保险的给付是一次性的，发生重大疾病理赔后，合同责任即行终止，保险公司此后将不再承担任何保障义务，投保人也不再负有缴纳保险费的义务。如此说来，哪里又算得上什么“豁免续期保费”呢？

　　变更权只在保险公司一方？

　　不少健康险或大病险的格式条款中，均有对大病的范围或保险费率的调整规定。如上海本地某知名人寿公司在重大疾病保险条款中规定：“保险人保留提高或降低保险金额、调整重大疾病和重大手术的定义及范围之权力，将按照新的保险金额、重大疾病和重大手术及范围承担保险责任。”

　　还有的公司条款中规定：“本公司保留提高或降低保险费率之权利”。而重大疾病、重大手术范围及保险费率问题是保险合同的核心内容之一，对其进行调整实际上是对合同内容做出了实质性的变更。这种单方保留调整权力的条款，显然有失公平。

　　业内专家：重疾险不是死亡险

　　面对这种种争议，上海财经大学一位研究健康保险的专家认为，本质上，重疾险不是“死亡险”，重疾险设计的原理是保障被保险人身染重疾后需要的巨额治疗费用。通常而言，纳入保险范围的应该是经过治疗就能够延长生命，不致于短期就死亡的疾病。

　　某保险公司一高层人士也认为：“重疾险的宗旨是一旦被保险人不幸患了对身体健康产生重大影响，且医疗费用昂贵的疾病，可以得到经济补偿，一方面帮助提供疾病诊治的部分医疗费用，一方面用以减轻因为罹患重大疾病而丧失工作能力及相应收入给家庭带来的巨大影响。”

　　保险公司答辩：我冤枉

　　多家保险公司人士则称，这些争议中有客观原因。因为国内重疾险仍处于一个初级阶段。无论是产品设计，还是赔付等诸多方面也都严重缺乏经验和数据的支持。目前大多数保险公司都基本上是参照国外市场上或来自再保险公司的疾病定义(包括其限定条件)及与其严格匹配的经验发生率。因为“疾病定义越清楚，保险公司的风险越可以控制”。

　　多位专业人士认为，目前的医疗条件下，包括癌症、心血管疾病、脑血管疾病等十几种常见大病(或者手术)的重疾险仍然是需要的。

　　而对于网上广泛流传的“重大疾病险只保死，不保病”的说法，保险公司感觉很冤枉。“虽然有很多限制条件，但这些大病仍然是有一定存活率的。”

　　某保险公司上海分公司的理赔数据支持了这一说法。2005年1至10月份，该公司重大疾病保险赔付336万元左右。其中，癌症(直

肠癌、肺癌、宫颈癌、胃癌、乳癌、肝癌、甲状腺癌、鼻咽癌等等)及心脏类疾病等，发病率较高疾病的赔付位居前列。300多万元的理赔中，7%左右的赔付是身故赔付，其余均是在被保险人仍然生存时给出的。

　　市民：想说爱你，不容易

　　现代医学告诉我们，人一生罹患重大疾病的几率高达72%。要防范万一，重大疾病险自然就必不可少。而通过我国历年卫生统计资料显示，在我国历年的死亡人口中，大部分都集中在恶性肿瘤、心血管疾病、呼吸系统疾病、内分泌疾病等慢性病症中。可以想象，一旦罹患慢性病，例如中风、糖尿病等，短则一年，长则数年，都需要长期的治疗及看护，相对应地，治病所需的医疗费用及看护费用也会是一笔相当高昂的数目，一旦个人或家庭成员不幸患上这些疾病，其所带来的经济及精神压力是相当大的。

　　为了预防身体产生健康问题(尤其是比较重大的疾病)对家庭产生财务压力，我们希望为自己和家人做好健康保险保障，所以大家会选择投保重大疾病险。希望至少能让保险来为自己“雪中送炭”，借助保险的力量缓解家庭经济压力，为自己的生命争取更大的希望。

　　但是以上种种情况，让人们对重大疾病险产生了微妙的怀疑。一方面，市民们希望有重大疾病险来保障自己可能发生的财务危机；另一方面，重大疾病险的发展跟不上人们的意愿。现在的重疾险，很少能在投保人罹患大病时作为其最急需的经济补助，更像是用保险金体现对病人的临终关怀，比如满足病人异国旅游等的人生最后一个愿望之用。

　　面对这样的重疾险，只好借用一句

歌词，那就是“想说爱你，并不是很容易的事”。

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