纠纷不断质疑四起 重大疾病险想说爱你不容易

　　文/本刊记者 陈婷

　　人们希望通过保险帮助自己应付重大的财务危机，人们更想通过重大疾病险来保障可能来临的重症所需要的治疗费用。人们希望在社会基本保障之外，通过商业保险为自己和家人做好后盾。可是，重大疾病险发展进程中的种种漏洞，让人们感叹道：“想说你爱，真的不易。”

　　狗年春节前夕，由于对某保险公司的重大疾病险条款产生强烈质疑，深圳原本不相识的6名投保人联合起来，向该公司要求全额退保。今年2月8日，这6名投保人的要求被拒绝，他们委托的代理律师表示，随后将向法院递交诉状。

　　无独有偶。今年元旦以来，昆明人董宏思与当地一人寿保险公司因为重大疾病险理赔问题对薄公堂、并最终获胜的案件，一次又一次登上多家媒体“2005年中国保险十大事件”排行榜。

　　这种种有关重大疾病险的纠纷不断出现，争议之声更是不绝于耳。国内的重大疾病险，真的成了人们寻求商业保险保障道路上的一块鸡肋？

　　治疗方式不符合条款就拒赔?

　　“我感觉很累。如果每个买保险的人都必须通过打官司才能得到赔偿，你说买保险还有什么意义？”2005年11月9日，从某保险公司昆明分公司拿到10万元重大疾病保险金的董宏思并没有感到丝毫地轻松。近一年来，大病初愈的他为拿到自己的保金历经周折，直至最后与保险公司对薄公堂。

　　2005年1月，42岁的董宏思患上“急性坏死性胰腺炎”，在昆明医学院第二附属医院接受了“插管引流”手术，花去治疗费3万多元。出院后，董宏思想起自己两年前曾购买了一家保险公司的重大疾病保险，保险费每年5010元，保额为10万元。而他所患的“急性坏死性胰腺炎”正是保险上约定的21种重大疾病之一。于是他就向保险公司提出了理赔申请，然而保险公司却拒绝赔付。

　　对董宏思的质疑，保险公司的解释是：“根据保险条款规定，关于急性坏死性胰腺炎给付标准为：诊断为急性坏死性胰腺炎；需进行坏死组织清除，病灶切除或胰腺部分切除的手术治疗。被保险人此次出险未做病灶切除或胰腺部分切除手术治疗，尚未达到条款中的给付条件，建议暂不予赔付重大疾病保险金。”

　　而董宏思的主治医生则表示，目前临床上急性坏死性胰腺炎的治疗有保守治疗和手术治疗两种方式。对病情严重的病人要进行手术治疗，目前手术治疗主要采取的是引流。灌注加引流实际就是一种清除手术。但是这一解释没有得到保险公司的认可，保险公司坚持认为“引流”和“坏死组织清除”是两种手术，依然拒绝赔偿。

　　当年8月1日，董宏思向法院提起了诉讼，要求保险公司赔付他“重大疾病保险金”10万元。审理中，法院委托云南省高级人民法院云南省法庭科学技术鉴定中心对“胰腺胰床引流术”和“胰腺坏死组织清除术”的医学界定作了司法鉴定。鉴定结论说，“这两种方法都是治疗急性坏死性胰腺炎的手术方式，二者的选择是根据胰腺坏死的程度来决定的”。

　　法院审理后认为，医院对董宏思进行的手术方式，达到保险合同中解释的“进行坏死组织清除”的目的，该手术方案属于科学的最佳方案。董宏思最终赢了这场官司。

　　保的疾病种类越多越好？

　　7种，10种，14种，28种，30种，40种！现在各大保险公司为了争夺客户，在重大疾病险包括的种类上大做文章，销售人员更是以“我们公司重大疾病险所保的疾病种类是最多的”作为噱头大加推销。大多数没有医学专业知识的投保者自然觉得保的疾病种类越多越好，但实际上并非如此。

　　李先生于2003年不幸身患右肾上透明细胞癌，及时住院并进行了右肾切除手术。住院期间，他向自己投保的一家号称可以保30多钟大病的保险公司报案，却遭到了拒赔，理由是该癌症不在条款所列的病种之列。而据介绍，另一家公司仅列有10种疾病保障的明细中，只用“癌症”一词就可以将包括“右肾上透明细胞癌”在内的大部分癌症都纳入保障范围。由此可见，保险条款上列明所保的病种越多，未必就意味着保障范围越广。

　　有些时候，条款中对于大病的具体体征和医学指标说得越少，讲得越笼统，反而有利于投保者所患的疾病纳入合同的保障范围内。我们在后文将详细讲述这一情况。

　　偷换概念少赔钱？

　　据媒体报道，太原市民董国柱曾遇到了这样一件事，他的妻子王绒线2003年4月患脑干出血送到医院当天就去世了。悲伤之余，让董国柱略感欣慰的是，他的妻子曾买过一份重大疾病保险。而脑中风恰恰就是保险合同中列出的12种重大疾病之一。按照保险合同的约定，对重大疾病赔付的保险金额应为3万元。

　　但是，当董国柱去领保险金时，保险公司却只同意支付6000元的身故保险金。保险公司认为，合同条款中对脑中风有明确的定义，且必须仍遗留下列障碍：1、

植物人状态；2、一肢以上机能完全丧失；3、两肢以上运动或感觉障碍而生活无法自理。也就是说，要想按脑中风理赔，必须同时满足这3个条件，并且要达到指定的6个月时间，而被保险人王绒线当场死亡的情况显然不符合保险条款中脑中风的条件。因而不属于重大疾病，按照合同的规定，只能按身故给付保险金6000元。

　　在很多保险公司的重疾险条款上，约定大病能全额赔偿。但为了降低理赔率，身故保险金一般都规定为“退还已缴的保险费”。王绒线虽然是中风死亡，但因为无法满足条款定义，家属只能拿到20%的赔偿金。

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