一次理赔终身拒保 究根寻底二探保险公司续保难

　　一次理赔终身拒保 保险条款成“避险”条款

　　□晨报记者 付涛

　　上周本版刊发的《续保，为啥还有条件》一文，在读者中引起了很大的反响。在过去的一周中，不少读者通过电话、邮件或传真向晨报反映了自己相同或类似的经历。如果把他 们的投诉和经历做一个总结整理，那么，林女士的经历便是一个典型：1996年，她投保了某中资寿险公司的长期寿险(主险)，其后，附加了住院医疗补贴的附加险。林女士每年按时缴纳保费，一直没有任何理赔记录。直到2005年4月，她因眩晕住院，被医院诊断为“眩晕、病毒性心肌炎、颈椎病”。几天后，林女士出院并向保险公司申请理赔。经过理赔程序，保险公司很快就将赔偿金由代理人交到林女士手上。就在林女士对保险公司心存感激，逢人就推荐保险的时候，2005年6月保险公司给林女士发来一份通知书，告诉林女士：如果林女士需要继续投保该险种，保险公司将作特别约定，即对眩晕、颈椎病作除外责任；对心肌炎后遗症、心律失常作除外责任。林女士感觉被当头泼了一瓢冷水：她不知道为什么保险公司要在她无病的时候百般“拉拢”她，在她最需要的时候都“抛弃”她，关键时刻保险公司并不是为投保人承担风险，而恰恰相反，这个时候保险公司似乎摇身一变成了“避险公司”。

　　事实上，与林女士有相似遭遇的投保人非常普遍。一般来讲，对于那些发现患有慢性病的投保人来说，保险公司在续保问题上将会采取三种方式处理：一是像林女士这样，把投保人已发现的病进行特别约定作为除外责任；二是虽然不作除外责任，对特定的疾病要进行“加费”(增加保费)；三是完全拒绝投保人继续投保该险种，通常是发现投保人患有了某种重大疾病。

　　一探保险公司：健康险为何只卖健康人

　　记者近日就读者普遍反映的健康险续保问题，访问了沪上各大主要保险公司。各公司无一例外地告诉记者：“这是一个普遍现象，我们早就碰到很多这样的情况了。”为什么面对投保人这样的一个普遍问题，保险公司不能作出一个有效的回应或处理？

　　一位保险公司资深人士告诉记者：“这个问题在我们看来，其实是很清楚的，可是很多投保人却不理解。”这位资深人士认为，如果保险公司对一个明知患有慢性病的病人承保，那么保险公司就不是在卖保险，而是一个无商业运作的慈善机构。他称：“健康险只对健康人投保，只有健康人才能买到健康险，这是我们遵行的最基本的规则。”

　　对于大多数像林女士这样的投保人来说，“健康险只卖给健康人”简直就是一个可笑的悖论，因为既然是健康人，投保就意味着要把钱“白白地送到保险公司手里”，如果长期不患病，那么所交的保费又拿不回来(通常附加险都是不带返还的消费型险种)，就等于是“烂掉了”，打了水漂。那么健康的人又有什么必要买保险呢？

　　保险公司对于投保人认为的保费“烂掉了”的说法，一点也不赞同。一位保险人士回应称：“健康人投保，保的是万一生病，也就得到了一份安心，保‘万一’才是保险的意义。”这位人士称，很多人坐飞机前，花20元买一份航意险，也就是保“万一”，如果不出险，这20元并不能退还投保人，难道说这20元就毫无意义地烂掉了吗？事实上，它至少给投保人带来了一份安心。

　　然而，像林女士这样的投保人，最大的疑惑还在于，他们理解的附加医疗补贴保险与主险一样，可以一保就长达10年、20年，只不过是一年缴费一次罢了。可是，碰到拒保遭遇后，才发现原来这险种是每年要重新续保的，每次都面临着保险公司拒保的可能。林女士告诉记者：“为什么我在保单的条款中，就看不到这一点，也没有什么人告诉我这一点，甚至代理人还告诉我保险公司一保就‘保’我20年，谁知道，主险与附加险之间还有那么多的差别。”

　　二探监管部门及专家：表述应避免投保人误解

　　昨天，记者就林女士这样的疑问，请教了有关法律专家。一位资深律师告诉记者，投保人面对保险公司碰到的问题，与购房者面对

开发商碰到的问题很相似，“他们的信息处于不对称的状态，投保人往往并不知道那些所谓的‘行业规则’或‘常识’，又没有正确的指导，于是凭着自己的主观判断投保，最后碰了壁才明白已经晚了。”事实上，现在各保险公司的保险条款中，对于附加险每年续保的叙述往往隐约其词，只说是“经保险公司同意后续保”，可是，对续保的条件或什么情况下可能拒保都只字未提。

　　这位律师告诉记者，从法律的角度来看，这些保单的表述基本上没有“漏洞”，所以，即便林女士与保险公司打官司，胜诉的可能性也不大。经保险公司同意后续保，事实上，这就意味着投保人与保险公司必须每年双方都要进行一次协商，只有在双方同意的情况下才能签定保险合同。在这个过程中，保险公司可以“不同意”，投保人处于被动状态。他告诉记者：“一般讲，大多数投保人都没有这样的专业素养，可以从保单中读出这样的含义。”

　　当记者就此事请教上海保险同业公会有关负责人时，记者被告知，不久前，保险同业公会就林女士这样的问题，向沪上各大寿险公司发去“建议书”。同业公会有关负责人告诉记者，保险公司在健康险续保问题上的处理和印刷品的表述上，容易给大多数投保人造成误解，所以，我们建议能够注意他们的处理方式，尤其是在表述方面。

　　记者心声：欺骗不是市场

　　这里，不排除个别保险公司故意利用一种“含糊其词”的方法，让更多普通投保人在“误解”的状况下投保，欺骗就孕育在这种“含糊其词”里；除了保单的暗藏玄机外，保险代理人为了推销保单，也会利用投保人的疏忽或无知，甚至有意误导，这也带有欺骗的成分。此外，日常生活中，也还存在着投保人算计保险公司的情况，如被查出有慢性病后故意“带病投保”等。

　　投保人和保险代理人和保险公司，似乎形成了一种复杂的博弈状态。然而，这是我们发展保险业的本意吗？如果保险公司与投保人都为了防范对方的“欺骗”，而缺失了最朴素的以诚相待，市场又何以为继呢？

　　经历了这些案例的调查和走访，记者想在这里提醒投保人注意的是，投保时的草率与疏忽常常会埋下后患。认真阅读保单，有疑惑及时请教专业人士是必须的。建议保险公司以真诚态度对待投保人，在服务上更加具有“专业素养”，在附加险的保单上打上一句提示语：一年后，你的保单可能会因新出现的疾病而遭到拒保。这样的话，会不会让投保人的“误解”少一点呢？