交钱不等于保险 既往病史成理赔痛

　　徐亢美 李鸿光

　　年年交付保险费，为的是万一有个好歹能救急度难。急难来临之时，保险真的管用吗？未必尽然！相当一部分投保人在出险后，他们的理赔要求遭到了保险公司的拒绝，继而走上公堂，引发了一宗宗“保险理赔官司”。

　　日前记者在本市静安区法院了解到，该院近年来每年受理“保险理赔案”百起以上，而且年增幅在10%左右。其中，有30%的案子，法院支持投保人的理赔请求，判决涉案被告保险公司败诉。

　　案例一

　　既往病史“无中生有”

　　案件回放

　　在人寿健康险种中，保险公司拒绝理赔最常用的条款是——“没有如实告知既往病史”。平安人寿保险公司抓住盛女士“隐瞒病情”的“把柄”，将其合理的理赔要求置之不顾，并无视

医院的证明材料，逼使盛女士走上了诉讼之路，从提出理赔到如今，花了近一年的时间，她才从静安区法院讨回公道。

　　盛女士与平安人寿保险公司签订了一份终身寿险合同，附加住院医疗、意外伤害和意外伤害医疗短期险。主险保险期限为终身，交费年限为10年，年付保险费共计2346.80元。在投保书有关健康情况的各栏中，盛女士对“既往病史”作了“否”的回答，还签名确认。随后，盛女士在保险公司指定医院进行了体检，体格检查表记载“有腹部手术痕”，原因为“绝育术后30年”，保险公司体检专员在这份体检表上签了名。在盛女士交付保费后，寿险合同开始生效。

　　去年5月15日，盛女士遭遇意外事故，因骨折住进市六医院治疗，并于5月20日手术。6月6日，盛女士伤愈出院，依据保险合同约定，她可获得5000元意外事故医疗理赔金，同时从保险公司获得住院床位费460元、住院手术费1500元，及住院杂项费2000元，以上合计共8960元。这对伤愈的投保人来说，也是一份安慰。但她向保险公司提出理赔申请后，被兜头泼了一盆冷水，对方生硬地告知：“不作理赔”。

　　原来，保险公司派出的理赔调查员在医院获得了一份会诊记录，其上反映：“患者30年前有肾炎史……”，因此保险公司认为盛女士在投保时“隐瞒了病史”。得知情况后，盛女士赶紧与市六医院进行交涉，经查，是一位外地来沪的医生对盛女士的浦东方言发生误解，将30年前绝育手术疤痕当作了“30年前有肾炎史”，为此，医院医务处出具了会诊记录更正证明。

　　但是，保险公司仍不认可医院证明，作出了拒绝理赔、解除保险合同、退还保费的书面决定。法庭上，抓住投保人把柄的保险公司仍不松口，其认为：市六医院医务处出具的证明材料只是一个见证，该证据不具有可信性。

　　审判结果

　　审案法院自有公断，一审判决认为：作为救急救难的保险合同，是一种最大的善意合同。原告盛女士按照投保程序填写表格作了体检，保险公司根据投保书及体检表等资料核保后出具了保单，意味着双方保险合同成立。盛女士出险后申请理赔，并为澄清事实提供了医院纠正错误的情况证明，上面有医院医务处及住院病区的公章，还有病区负责医生的签名，无论从形式还是内容，该证据均表明盛女士投保前，没有患肾炎疾病的事实。同时，被告保险公司拒绝理赔，却拿不出原告在投保前患有疾病的证据，这种拒绝理赔的理由法院不予认同。判决保险公司应赔付盛女士8960元保险金，考虑到原告仅提出了8860元赔付要求，判决保险公司赔付原告8860元，双方达成的寿险合同继续履行。

　　案例二

　　“问题合同”职员代签

　　案件回放

　　父母的爱心经常体现在保险合同上。经不住保险业务员劝说，小杨母亲支付了年保险费2000元，投保了终身人寿保险及“附加重疾险”和“附加短期险”，因看不懂“保险天书”，经办的保险业务员丁某代她填写了保险合同并代为签字。以后，小杨母亲继续用银行帐号扣划，续付保险费至2004年。2004年7月5日，小杨母亲因突患脑溢血不治病故，投保受益人小杨向保险公司提出理赔。

　　拒赔事件又一次发生，保险公司对小杨说：“经查，你母亲没有告知患有高血压病史，影响了保险公司的承保，依照合同约定不能赔付身故保险金3万元，只能解除保险合同，退还2269.54元保险费。为此，小杨于今年2月下旬提起了诉讼。确实，病史资料记载，小杨母亲于1999年3月因患多发性

子宫肌瘤住院手术治疗，同时还被诊断患有高血压病。保险公司认为掌握了上述病史材料，拒赔保险金的理由应该于法有据。

　　但是，经审案法院查证，在小杨母亲投保时，她为证实工作能力，向保险公司交付了一张“下岗人员再就业指导工作卡”，其上有高血压病史的记载；法院还查实，小杨母亲的投保书全部由保险业务员代填代写，空格反映业务员没有问讯她的健康情况，保险合同也没有她的亲笔签名。

　　审判结果

　　根据审案法院查证后的结果，法院认为：投保人隐瞒病史不能成立，当小杨母亲签收了保险公司《客户回执》，并如期支付了保险费后，表明保险公司对这份“问题合同”的追认，因此保险合同合法有效，一审判决：保险公司给付小杨3万元保险受益金。

　　专家提示

　　当心吃了“既往病史”的亏

　　综观静安区法院审理的保险理赔案，投保人即案件当事人还是输多赢少，分析其中原因，是因为很多投保市民在人寿健康保险中，忽略了合同中有关“既往病史”的内容。他们在保险业务员孜孜不倦的鼓动中，以为交了钱就等于买了保险，而对如何正确填写“既往病史”掉以轻心；而保险业务员的收入基本依靠客户保险费的提成，卖掉一份保险就多一份收入，他们只想做成生意，而不去告知投保人误填错写“既往病史”存在的法律后果。

　　保险理赔案反映，半数以上的案件当事人，即投保人由于没有如实正确填写“既往病史”，在理赔发生后，被保险公司查出了投保前患过的病症，遭到败诉。审案法官告诫投保市民：为防止保险欺诈，人寿健康保险合同中设计了一项条款——不如实告知既往病史，保险公司有权依法解除保险合同，不予理赔。只要隐瞒病史的情况确凿，法院认定保险公司不负保险金的责任。所以，投保人不要盲从保险业务员，一定要看清合同内容，谨慎从事，当心吃了“既往病史”的亏。