中国人寿无理拒赔 在云南屡遭诉讼

　　来源：新浪保险论坛 网友：UC(62545035)

     昆明一保户告保险公司拒赔无理

　　《中国消费者报》　　　【2005-08-12】

　　本报昆明讯　患上了与保险合同中承诺的名称相同的疾病，保险公司却以“属于其他情况”拒赔。8月5日，云南省昆明市盘龙区人民法院受理了投保人、昆明消费者董宏思起诉中国人寿保险公司昆明分公司(以下简称中国人寿昆明分公司)一案。

　　今年1月中旬，从事化工产品营销工作的董宏思突然腹部剧烈疼痛，经昆明医学院第二附属医院确诊为“急性坏死性胰腺炎”，在及时进行了清除坏死组织和引流手术后，董宏思转危为安。病好后，董宏思想起自己在两年前购买过一份中国人寿昆明分公司保额为10万元的“国寿康宁重大疾病保险”，他找出保险单查看，发现“急性坏死性胰腺炎”位列其中。于是，董宏思来到中国人寿昆明分公司业务中心，按合同和保险公司要求，提交了理赔相关手续。不久后，董宏思收到了对方的《拒赔通知书》，上面的拒赔理由是“经调查核实，属于其它情况”。如此拒赔理由，董宏思百思不得其解，中国人寿昆明分公司的工作人员对他解释称，“其他情况”指的是除保险条款明确注明的疾病以外的其他病情，即董宏思所患的“急性坏死性胰腺炎”符合合同条款规定的疾病名称，但与条款注释的病情解释不符，所以拒绝赔付。

　　这样的解释董宏思无法接受。7月8日，董宏思委托律师向中国人寿昆明分公司发出《律师函》，要求其履行理赔义务，但没有回音。7月12日，董宏思向云南省保险监督管理局反映情况，也无结果。8月1日，董宏思向昆明市盘龙区人民法院递交起诉状，要求法院判令中国人寿昆明分公司重大疾病保险金10万元，并赔偿拖延保险理赔的滞纳金、违约金、原告律师代理费等合理费用3000元。8月5日，法院受理此案。

　　《拒赔通知书》原文、全文：

　　尊敬的董宏思先生：

　　您提交的2003-530101-S72-00003473-4号 国寿康宁重大疾病保险(分红型)保险合同项下的理赔申请，经调查核实，属于其它情况，合同继续有效，我公司决定对本次给付申请做拒赔处理。

　　2005年04月06日

　　中国人寿保险股份有限公司昆明分公司

　　业务处理专用章

　　中国人寿在云南再次耍赖拒赔“康宁”险，被起诉

　　“版纳秋菊”再上公堂讨公道

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　　2005年08月18日 09:45 云南日报网

　　两年官司改写农场规矩 投保丈夫病故又遭拒赔

　　8月16日，景洪市人民法院开庭审理了一起人寿保险受益人状告保险公司(以下简称人寿版纳公司)拒赔的民事官司。由于案件原告是有“版纳秋菊”之称的景洪农场职工蒋新花，因而备受关注。

　　两年官司终于讨回公道

　　2002年5月的一天，蒋新花17岁的儿子小红(化名)在帮助母亲代收胶水过程中偷取乳胶藏匿于胶林中。同年5月18日凌晨5时许，小红在雇请司机将偷藏的乳胶运出盗卖途中，被分场联防队员查堵抓获。经估价，其偷藏橡胶价值为160元人民币。5月20日，景洪农场按照《场纪场规条例》的规定，解除了与蒋新花的劳动合同。

　　不服处罚的蒋新花交涉无果后，向劳动和社会保障部门提出申请劳动争议仲裁未果，向景洪市人民法院提起诉讼并败诉，向西双版纳傣族自治州中级人民法院提出上诉再次败诉。最后，这个被代理律师钦佩地称为“版纳秋菊”的女胶工历尽艰辛，以惊人的毅力，在律师和司法机关的帮助下，历时两年，经省人民检察院抗诉，省高级人民法院发回重审，终于为自己讨回了公道。法院判决农场恢复了与她的劳动关系，还给她补发了被解除劳动合同后两年的工资。

　　就蒋新花的劳动争议案，结合近年来西双版纳各个农场多次出现因为依据自己制定的“场规”处罚职工引发诉讼的普遍现象，作为西双版纳中级人民法院一级法官、审判委员会委员的办公室主任姬海春，专门向省高院及有关上级部门发出了一个《情况反映》，并发函到西双版纳州各大农场，建议对明显不符合国家法律规定的部分场规作出修改。

　　投保丈夫病亡又遭拒赔

　　事隔1年后，因为丈夫谭艳勤在购买中国人寿保险公司西双版纳分公司的保险两年后生病亡故，却得不到赔偿的蒋新花再次走进法院，将中国人寿保险公司西双版纳分公司告上法庭。

　　蒋新花的儿子谭杰在法庭诉称，去年6月14日，其父亲谭艳勤与人寿版纳公司签订了1份《康宁终身保险合同》，约定谭艳勤本人为投保人和被保险人，其子谭杰为100%受益人。该份保险的基本保险金为20000元，年交保险金为1920元，如保险期内被保险人身故，则保险公司按基本保险金额的3倍进行赔偿保险金。之后谭艳勤连续缴纳了3期的年保险金，保险合同的有限期为2002年6月19日至2005年6月18日。其间谭艳勤又加投了1份附加住院医疗保险，并于去年4月23日和4月29日两次生病住院获得保险公司赔付。

　　今年2月4日，谭艳勤因病亡故后，其妻子蒋新花通知了保险公司，并代表儿子谭杰向保险公司主张给付保险金请求时，却被保险公司以投保人未履行如实告知义务为由，拒绝理赔。

　　经多次协商未果后，蒋新花母子将人寿版纳公司告上了法庭，要求判令保险公司支付6万元的保险金及相应违约金。

　　“如实告知义务”成焦点

　　庭审中，双方都提交了各自的书面证据，并进行法庭质证，随后双方围绕着究竟是谁没有履行如实告知义务的焦点进行了激烈的辩论。

　　人寿版纳公司辩称，谭艳勤与保险公司所签《康宁终身保险合同》中有“如实告知”条款，本案投保人谭艳勤在签订保险合同时，故意不履行如实告知其有家族肝硬化病史的义务，因而保险公司根据合同规定条款拒绝给付其保险金。

　　蒋新花则作为证人出庭作证说，不履行如实告知义务的责任应该由保险公司承担。

　　蒋称，因人寿版纳公司业务员推销该业务时，正好是她和农场的几名妇女出面接洽的。在整个推销和签订合同的过程中，保险公司业务员根本就没有要求他们履行如实告知义务，也没有告知他们不如实告知的后果，而是自己拿起笔来在合同上自行填写好了本应该由投保人填写的内容，填好后也没有给投保人看就叫保户签字交钱。因而是保险公司的业务员首先没有履行如实告知义务，并自行确定投保人免于体检的。

　　就在投保后两年(2004年)的6月28日，投保人谭艳勤在西双版纳州人民医院住院被确诊为肝硬化、肝腹水的情况下，保险公司还继续收取了谭艳勤2004年6月19日至2005年6月18日的续保费。如果保险公司认为谭艳勤故意不履行如实告知义务，那也应该按照合同规定解除合同，因而责任在于保险公司。

　　最终蒋新花一方拒绝接受法庭调解，法院决定择日宣判审理结果。

　　戴振华(春城晚报)