字斟句酌话理赔(2)

　　在申请理赔时，在意外陈述等方面有一定的变通余地，可以有效规避除外条款的约束。

　　案例3 阿亮习惯边走路边听MP3，有一天为了闪躲疾行而过的机车，不小心跌倒而扭伤脚踝。他跟保险公司申请意外医疗险的保险金给付时，却被拒绝，感到很不服气。

　　保险公司理赔人员表示，意外险的意外事故是指“非本意的、外来的、突发的危害事件”，这三个条件缺一不可，而意外医疗险是在意外故事发生之后衍生的，必须是由意外事故导致的医疗费用的发生，因此也必须只能是外来、突发、非细菌感染而导致的意外引起的医疗行为，才可申请意外医疗保险金的理赔。以阿亮的情况来看，应该可以获得理赔，之所以被拒，原因就是医生给的诊断说明书上的措辞，被医生写成“扭伤”而非“挫扭伤”或“挫伤”。因此，在碰到类似状况时，诊断说明书上最好能有“挫扭伤”的字眼，或者让医生写明是“因为躲避汽车、他人的碰撞而扭伤”等详细词语，就更容易符合意外医疗险的理赔条件。

　　案例4 程先生在一家保险公司，投保了意外伤害保险。不久前，因患糖尿病性视网膜病变至医院就诊，由于治疗不当，程先生的视力受到了严重损伤，被鉴定为盲人残疾。出院之后，程先生以“受到意外伤害”为由向保险公司提出了索赔。保险公司认为，程先生的盲残并非是由于意外事故引起的，因为他原来就患有疾病，所以不予理赔。

　　在程先生的《医疗事故技术鉴定书》写明，“患者所患糖尿病视网膜病变是目前最主要的致盲性眼底病之一……患者原有的疾病是患者目前病情的重要原因。”所以，这类医疗事故不属于意外保险的保障范围，程先生如要索赔，可向医院提出。

　　巧选赔付方式

　　赔付方式的选择，也有可能对理赔结果产生重要影响。

　　案例5 田先生不幸开车撞了人，而且是他的全责。对方要求田先生赔偿经济损失6791元、精神损失费3000元和伤残损失费12754元。什么？还有精神损失费！田先生顿感哭笑不得。经过协商，双方最后以经济损失费8000元和伤残损失费15000元达成协议。

　　条款明确规定，因保险事故引起的任何有关精神损害赔偿为责任免除。所以无论法院判决被保险人是否应赔偿精神损失，保险公司均不负责。田先生在这里巧妙地钻了一个空子，通过加大经济损失赔偿和伤残损失赔偿，免除了精神赔偿，和除外责任打了一个擦边球。

　　拿起法律武器

　　某些除外条款的设置客观上未必合法合理，也不排除个别保险公司故意利用条款漏洞来为赔付制造障碍或者单方面减免义务。针对这种情况，就要以法理为准绳据理力争。

　　案例6 1993年5月，蒋某投保了家庭财产险。蒋某之女蒋虹患精神分裂症久治不愈，一直病体在家。某日，蒋某外出，家中仅留蒋虹一人在家。蒋虹精神病发作不能自控纵火烧房，致蒋某新建瓦房及屋内财产全部烧毁，经济损失7000余元。蒋某向保险公司提出索赔。

　　《家财险条款》规定“被保险人或其家庭成员的故意行为”为除外责任，本案中引火者虽是被保险人的家庭成员，但患精神病久治不愈，为无行为能力人。她病情发作纵火烧房是无法自控行为，其行为不是故意的。最后法院审理认为，我国的保险法规仅将故意和放纵列为保险除外责任，被保险人疏忽大意的过失不影响保险赔偿成立，过失致保险标的损害不能作为保险公司免责事由。

　　案例7 2002年9月12日，欧阳女士为其子罗某向某外资保险公司佛山分公司投保了分期给付两全保险与综合个人意外伤害保险，并缴付了保险费。2004年4月8日，罗某因支气管炎入住医院，住院花费5697.27元，但住院收据不慎丢失。为向保险公司索赔，欧阳女士请医院工作人员帮其复印住院收据，并在上面加盖公章和财务章。当她拿着收据复印件到保险公司提出理赔时，却遭到保险公司拒绝。

　　保险公司认为，保险公司与欧阳女士在保险合同中已经写明欧阳女士必须提供住院收据原件才能获得赔偿。欧阳女士则认为医院已为其出具了相关证明，跟原件的作用是一样的，保险公司应该给她赔偿。最后法院一审判决，保险公司赔偿欧阳女士补偿金2330元及相应利息。