重大疾病理赔到底难不难 担心是没有必要的

　　重大疾病保险在我国的保险市场上已经不是一个新型险种了，很多客户已经接受了重大疾病保障的观念，并且购买了重大疾病保险。但是，目前也还有一部分客户对重大疾病保障保险仍存有疑虑，觉得投保时很容易，但是一旦发生保险事故要获得理赔金却很难，不仅手续多时间长，甚至还担心的理赔与否完全由保险公司说了算。

　　其实客户有这样担心是没有必要的。理赔和销售一样是保险公司的重要服务体现，但因其专业性强、处理过程要求严谨，往往又会给客户造成理赔难的误解，并把这理解为保险公司的“抠门”。事实上，保证理赔工作公平、公正、有法可依、有章可循不仅是客户的期望，也是保险公司自身健康发展的要求。保险公司的宗旨就是严格遵守合同条款约定，结合实际疾病情况做出合理理赔决定，该赔的一定赔到，不该赔的就一定不赔。如果经常发生人情理赔、随意理赔，对那些没有理赔事件的客户来说是就是最大的不公平了。

　　其实理赔难不难，数字是最能说明问题的。我们先来看一组平安人寿上海分公司重大疾病保险理赔情况的数据。从总的重大疾病保险费收入赔付金额比率来看，2003年是45%，2004年是39%，2005年43%，这样一个赔付比率是处在国际上通行良性赔付率范围之内的。重大疾病的赔付率过高或过低都是不正常的。赔付率太低，说明客户的正当利益未得到切实保障，但赔付率过高，则会直接导致保险公司出现经营亏损，最终利益得不到保证的还是广大客户。因此，对保险公司和客户双方来说，都必须遵循正常、合理的赔付原则，这样才能使双方的利益都得到应有保障。

　　而实际上，保险公司，特别是有着多年理赔经验的寿险公司，其在条款制定、风险控制等前期工作方面已有了较为科学、严格的测算和管控，因此在具体处理每一个客户的理赔案件过程中，更有能力以非常专业、负责、谨慎的态度来面对，并且尽最大可能保障客户的利益。我们来看两个真实的例子。

　　袁女士2002年7月投保了平安某重疾险，保额5万。她2005年12月不幸患上了红斑狼疮，住院治疗后，向平安提出了重大疾病保险金的申请。平安在处理她的理赔申请时，对照条款中重大疾病中红斑狼疮赔付标准，发现她的其中一项指标———血肌酐清除率未达标，结合她住院期间肾功能检查结果正常的情况，无法达到重大疾病给付的标准。本着对客户负责的原则，平安请袁女士进一步提供相关检查结果。但现各医院几乎不再做血肌酐清除率的检查，客户的举证就出现了困难。因此，平安理赔人员主动查找资料，终于了解到血肌酐可通过公式换算成肌酐清除率，建议客户进行肌酐检查，最终，通过肌酐检查结果换算，袁女士的肌酐清除率已达到条款约定的赔付标准。结果，袁女士顺利地获得了重大疾病保险金，赔付金额5万元，同时豁免保费9.14万元。

　　从这个例子中我们可以得到发现，理赔容易出现疑义的原因常在于保险条款中约定的部分重大疾病名称与临床疾病名称一致，但同一疾病有轻有重，而条款约定的部分重大疾病是某疾病严重到一定的程度，才可予以赔付。而在做疾病严重程度评判时，保险公司通常会做大量细致的分析工作，其结果也是可信的。

　　另外一个例子也能说明这一点。沈女士1999年7月投保了平安某重大疾病保险，保额2万，并附加了住院医疗保险。2006年3月，沈女士因双侧卵巢交界性囊腺瘤IB期、子宫内膜息肉在第一妇婴保健院住院18天，并做了切除术和静脉化疗。理赔中，平安对照《国际疾病分类》，表中仅规定“卵巢交界恶性粘液性囊腺瘤”为恶性肿瘤，对交界性囊腺瘤未作明确规定。而且交界性肿瘤是否属于恶性肿瘤范围临床存在很大的争议，故一般既不列入良性肿瘤，也不列入恶性肿瘤。但平安理赔人员认为，沈女士的手术是按照恶性肿瘤的要求和范围做手术的，手术后又进行了化疗，并且医院也做了恶性肿瘤传报，综合临床检查和治疗情况，倾向于恶性肿瘤，因此最终按照恶性肿瘤的标准给付了保险金，沈女士获得了理赔金额2万元，并豁免保费1.47万元。

　　从这个案子可以看出，疾病是否符合条款约定的重大疾病范围也是理赔工作中面临的一个难点。通常情况下保险公司都会结合客户的临床检查结果、手术情况、术后的病理报告及治疗情况，综合考虑，做出正确的判断。

　　保险是稳定社会、造福百姓的好事，随着广大客户的保险意识不断提高，商业保险也将在人们的生活中担当起越来越重要的职责，因为对保险存在理赔难等误解而拒绝保险的情况最终也会消除。为自己投入一份合理的重大疾病保障，无疑将会给自己和家人带来一个更加安宁、安心的未来。