欧阳晓红

　　一项旨在减轻大病患者医疗负担的重要制度已正式建立，我国医保体系将从“普惠”迈向“普惠”+“特惠”。

　　8月30日，包括国家发改委、卫生部、财政部、人力资源和社会保障部、民政部、保险监督管理委员会在内的六部委对外公布《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》(下称《意见》)。

　　从基本原则、筹资机制、保障内容到承办方式以及工作要求等方面，《意见》逐一做出布署安排。

　　免征营业税

　　“城乡居民大病保险，是在基本医疗保障的基础上，对大病患者发生的高额医疗费用给予进一步保障的一项制度性安排，是对基本医疗保障的有益补充。”国家发展改革委副主任、国务院医改办公室主任孙志刚告诉本报。《意见》定性大病保险为政府主导，专业运作。此外是“责任共担，持续发展”，形成政府、个人和保险机构共同分担大病风险的机制。新政还指出，商业保险机构承办大病保险的保费收入，按现行规定免征营业税。

　　筹资机制方面，从城镇居民医保基金、新农合基金中划出一定比例或额度作为大病保险资金。城镇居民医保和新农合基金有结余的地区，利用结余筹集大病保险资金；结余不足或没有结余的地区，在城镇居民医保、新农合年度提高筹资时统筹解决资金来源，逐步完善城镇居民医保、新农合多渠道筹资机制。

　　统筹层次和范围而言，开展大病保险可以市(地)级统筹，也可以探索全省(区、市)统一政策，统一组织实施，提高抗风险能力。有条件的地方可以探索建立覆盖职工、城镇居民、农村居民的统一的大病保险制度。《意见》指出，大病保险保障对象为城镇居民医保、新农合的参保(合)人；高额医疗费用，可以个人年度累计负担的合规医疗费用超过当地统计部门公布的上一年度城镇居民年人均可支配收入、农村居民年人均纯收入为判定标准，具体金额由地方政府确定。

　　此外，大病保险保障水平的实际支付比例不低于50%；按医疗费用高低分段制定支付比例，原则上医疗费用越高支付比例越高。

　　当然，“合规医疗费用不局限于基本医保政策范围内，但为避免浪费和过度负担，不是基本治疗所必须的项目不列入报销范围。”孙志刚说。

　　而对于极少数低收入或发生巨额医疗费用的人，还有可能面临困境的情况，孙志刚表示，要切实解决极少数人的个性化困难，需要通过救助的办法加以解决，在医院、医保和医疗救助机构之间形成信息顺畅、快速应对的工作机制。“我们正在会同有关部门研究这方面的政策措施。”他说。

　　商业保险机构承办

　　承办方式方面，《意见》采取向商业保险机构购买大病保险的方式。地方政府卫生、人力资源社会保障、财政、发展改革部门制定大病保险的筹资、报销范围、最低补偿比例，以及就医、结算管理等基本政策要求，并通过政府招标选定承办大病保险的商业保险机构。

　　而承办大病保险的商业保险机构必须具备“符合保监会规定的经营健康保险的必备条件；在中国境内经营健康保险专项业务5年以上，具有良好市场信誉；具备完善的服务网络和较强的医疗保险专业能力；能够实现大病保险业务单独核算”等几项基本条件。

　　事实上，近年来，中国人保集团旗下子公司中国人保健康已参与国家医疗保障体系建设，通过广泛开展城镇职工、城镇居民及新农合等基本医疗及补充医疗保险业务，形成了以“湛江模式”、“太仓模式”为代表的服务新医改的典型样板。“中国人保成立近63年来已构建了完善的服务体系，机构网点覆盖城乡，对于金融机构而言，构建起完备的服务体系需要相当长时间的积淀才能完成。同时，中国人保在商业性业务的拓展过程中，和它承担与社会经济发展相关联的政策性业务能够有机地结合。”中国人保集团董事长吴焰说。

　　吴焰认为，《意见》支持商业保险机构承办大病保险，是一项重大的制度创新，从政策环境和制度层面为专业健康保险公司创造了更大的发展空间。

　　以江苏太仓市人力资源和社会保障局与人保健康在太仓市运作一年多的大病医保模式为例，经过一个完整保险年度后，太仓项目实现了保本微利。