孟庆伟

　　8月30日，国家发改委、卫生部等6部门联合公布《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》(下文简称《意见》)，将在全国范围推广城乡居民大病保险，在基本医疗保障的基础上，对大病患者发生的高额医疗费再给予报销，以避免因病致贫、因病返贫，大病医保的实际支付比例不低于50%。

　　截至2011年年底，我国城乡居民参加三项基本医保人数超过13亿人，覆盖率达到了95%以上。其中，城镇居民医保、新农合参保(合)人数达到10.32亿人，政策范围内报销比例达到70%左右。

　　“大病医保早就应该推出的，很有必要。”国务院医改专家咨询委委员、北京大学光华管理学院经济学教授刘国恩表示，目前的城镇居民医保和新农合，在覆盖范围、支付水平上有一定的局限性，比如一个肿瘤患者使用一些新的药品，如靶向类治疗药物，大多数不在基本医疗保险报销范围内。

　　目前，基本医疗保险支付比重大致在50%左右，个人还要承担50%，对很多老百姓，尤其是对农村人口、无业人员来说相当困难，这使得相当一部分人因病致贫、因病返贫。

　　大病保险的保障对象是城镇居民医保、新农合的参保人，所需要的资金从城镇居民医保基金、新农合基金中划出，不再额外增加群众个人缴费负担。

　　经测算，各地城镇居民年人均可支配收入或农民年人均纯收入，可作为当地家庭灾难性医疗支出的标准。当参保患者个人负担的医疗费用超过这个标准时，大病保险对这小部分人群个人负担的合规医疗费用在基本医保已经报销的基础上再次给予报销，要求实际报销比例不低于50%。

　　《意见》规定，大病保险的基金来源于原有的医保基金的结余，而且交给商业保险机构来管理，采取向商业保险机构购买大病保险的方式。

　　承办大病保险的商业保险机构，必须在中国境内经营健康保险专项业务5年以上；具备完善的服务网络和较强的医疗保险专业能力；配备医学等专业背景的专职服务人员；能够实现大病保险业务单独核算等等。

　　同时，要合理控制商业保险机构盈利率，并提供“一站式”即时结算服务，确保群众方便、及时享受大病保险待遇。

　　据了解，新一轮医改明确提出要探索“委托具有资质的商业保险机构经办各类医疗保障管理服务”。近几年，广东湛江、江苏太仓、河南洛阳等地已经探索了政府主导与市场机制相结合的创新形式，拿出部分资金，由政府制定基本政策，进行大病保险，商业保险机构以保险合同方式承办，自负盈亏。

　　但刘国恩认为，保证大病医保可持续发展很重要的方面，就是要改革支付方式。

　　他说，大病发病率并不是特别高，但一旦发生，其医疗费用就会比基本医疗保险针对的疾病高很多。目前，国内普遍实行的是按项目付费模式，是一种事后支付的方式，费用高了，供方受益，费用少，有结余，受益的是保险公司，而不是医院。所以，二者之间存在利益冲突。

　　这样，就要将按项目支付的方式，改变为按病种预付的方式。

　　“从按项目事后支付，改变到按病种预付，医院才有动力节约医疗费用。当然，这必须在保障患者的基本利益的前提下，节约下来不必要的开支，把保险机构、医院、患者的利益统一起来。

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