保险业参与新型农村合作医疗管理缘何处境尴尬

　　记者 张兰

　　2006年全国新农合新增试点755个县区，而保险参与的只增加了3家，占比呈现下降趋势 保险业参与新农合缘何处境尴尬

　　《国务院关于保险业改革发展的若干意见》中明确提出，要“积极探索保险机构参与新型农村合作医疗管理的有效方式，推动新型农村合作医疗的健康发展”。然而，即使是在中央力挺、农民迫切需要的情况下，保险业参与新农合的现实处境依然非常尴尬。

　　保险业参与新农合步伐放缓

　　国际经验表明，商业保险在社会保障的不同层面都可以发挥功能作用。在基本医疗保障层面，商业保险的作用主要体现在参与

社会保险的日常管理，为基本医疗保障提供技术支持和管理服务。在基本医疗保障以上层面，商业保险起主导作用，提供补充

医疗保险服务，满足多元化、差异化的医疗保障需求。

　　实际上，目前在我国广大农村地区推行的新农合制度就是社会基本医疗保险的雏形。而保险业参与新农合的优势就在于它的精算技术、服务网络、风险管理等方面的资源。通过为当地新农合提供经办管理服务，保险业可以把市场资源优势转化为社会管理能力，从而促进新农合制度的健康发展。然而，据中国保监会的统计数据显示，2006年全国新农合新增试点755个县区，而保险参与的只增加了3家，占比呈现下降趋势。“与全国新农合快速推进的形势相比较，保险业参与新农合的发展步伐不仅不快，而且覆盖面也不广。”

　　保险专家告诉记者：“出现这样的情况，主要是对保险业参与新农合的认识还不足。一些人对商业保险还存在误解，认为保险公司参与新农合就是来赚钱的，在情感上非常排斥保险业介入，忽视了发挥保险业的社会管理功能。”而对于保险公司而言，由于管理费用迟迟得不到保证，参与热情也大为降低。一位从事新农合经营的保险公司经理告诉记者：“尽管保险公司经办新农合不是以商业盈利为目的，但也要发生必要的管理成本。政府支付合理的管理费用是这项工作可持续发展的必要保证。而在实际当中，保险公司获得的管理费用不仅相对较低而且总是无法及时足额到位，这使得很多保险公司不得不放缓了介入此项业务的步伐。”

　　呼吁建立政府间协作机制

　　目前我国保险业参与新农合主要是接受政府委托提供经办管理服务，政府把新农合管理服务交给商业保险公司经办，实质是通过购买保险公司的专业服务实现公共管理功能。政府实现了从“办”到“管”的职能转变，使政府和

卫生部门从日常繁杂的具体事务中解脱出来，更加专注于新农合政策制定和完善，更好地发挥政府宏观调控和市场监管职能。此外，地方政府还可以利用市场机制选择保险公司经办新农合业务，直接利用保险公司的服务网点和管理平台，这不仅减轻了增设经办机构及人员编制方面的压力，也明显降低了经办成本。

　　当前，我国正在加快推进深化医药卫生体制改革，建立健全多层次医疗保障体系。参与新农合制度建设，是保险业实践社会管理功能、服务社会主义新农村的有效载体和重要途径。而新农合涉及面广，是一项艰巨复杂的系统工程，这就需要各级政府和有关部门的大力支持和密切配合。中国保监会主席助理陈文辉表示：“2005年国务院增补保监会作为国务院新型农村合作医疗部际联席会议成员单位，强化了保险业参与新农合业务的协调和领导。保险业要在深化医药卫生体制改革工作中，积极争取国家政策的支持，明确保险业参与新农合的地位和作用，努力解决经办管理费用等问题，为保险业参与新农合工作创造良好的外部环境。”

　　就在监管机构积极搭建保险业参与新农合的制度基础的同时，保险业内也同样表达了建立与政府间协作机制的迫切渴望。有业内人士呼吁：“保险业参与新农合是新农合制度建设中的机制创新，是提高新农合运行管理的有效方式，对促进新农合健康发展具有积极作用。建议在国务院的统一领导下，进一步明确保险业参与新农合的地位，保监会、卫生部、财政部等相关部门，共同制定支持保险业参与新农合的配套措施，规范保险业参与新农合管理工作，积极推进这项工作向前发展。”

　　加强医疗机构与保险公司的合作

　　新农合的发展有效解决了农民“看病贵、看病难”的现实问题，然而在建设新农合的过程中，医疗费用快速增长的风险因素也使得社会各界对新农合的未来发展深感担忧。

　　保监会寿险监管部的负责人表示，要有效控制医疗费用的快速增长，务必要加强医疗机构与保险公司的合作，从而解决医疗风险管理难题，提高新农合的运作效率。“建议卫生部、劳动保障部、中国保监会等相关部委共同协作，制定配套的政策措施，促进医疗机构与保险公司开展深层次合作，有效管控医疗费用风险。一是支持保险公司与医疗服务机构建立‘风险共担、利益共享’的合作机制，二是支持保险公司投资医疗机构，拓宽医疗卫生领域的投资渠道，三是加强数据共享，集合各行业医疗数据资源，构建疾病发生和医疗费用数据库，建立数据共享和更新机制。”

　　根据有关规定，新农合经办费用不能占用合作医疗资金，应由地方财政予以解决。但在实践当中，由于部分地方财政比较困难，经办费用难以足额到位，保险公司经办新农合业务总是得不到相应的费用补偿，这就制约了这项业务可持续发展。对于这一困扰保险机构的现实问题，该负责人建议，“应当调整新农合经办费用来源，从中央财政对新农合的补贴中直接划拨一定比例的管理费用专项用于新农合经办管理。在保险业参与新农合的地区，可以直接划拨给保险公司。同时建议由保监会、卫生部、财政部共同研究，制定保险业参与新农合的基准管理费率，建立长期、稳定的管理费筹措机制，保证保险公司获得足额必要的费用补偿，促进新农合业务可持续发展。”