重疾险新规范8月起执行 纯保障型产品仍然难觅

　　作者：陈大伟

　　重疾险作为被保险人罹患重大疾病后为患者和家庭提供经济保障的救命险，一直颇受关注。但市场上高价返还型重疾险当道，保险医学与临床医学存在分歧，重疾险保死不保生的质疑之声不绝。《办法》出台以后，这些情况是否已得到缓解呢？

　　理赔终回归医学标准

　　《办法》第二十一条：

　　保险公司拟定医疗保险产品条款，应当尊重被保险人接受合理医疗服务的权利，不得在条款中设置不合理的或者违背一般医学标准的要求作为给付保险金的条件。

　　保险公司在健康保险产品条款中约定的疾病诊断标准应当符合通行的医学诊断标准，并考虑到医疗技术条件发展的趋势。健康保险合同生效后，被保险人根据通行的医学诊断标准被确诊疾病的，保险公司不得以该诊断标准与保险合同约定不符为理由拒绝给付保险金。

　　开发重疾险的初衷是为了给罹患重大疾病的消费者以经济补偿，但市场上的很多重疾险产品受到质疑，是因为在保险责任确认上的一些苛刻要求，比如要求恶性肿瘤一定要提供切片，而在临床诊疗中，通过涂片、穿刺等多种医疗手段都可以实现确诊。在被保险人理赔的时候，保险公司总以必须严格按照保险条款的标准进行赔付为由，拒绝理赔，让很多消费者发出重疾险“保死不保生”的怨言。

　　为了保护消费者的权益，《办法》明确规定保险公司应当尊重被保险人接受合理医疗服务的权利，合同中的疾病诊断标准应当符合通行的医学诊断标准，即让理赔标准回归医学标准。

　　《办法》的这条规定对投保人的益处颇多。中央财经大学郝演苏教授表示，在《办法》正式实施(2006年9月1日)后购买健康险的消费者，如果因保险合同规定明显违背医学标准或不合理，得不到理赔时，是可以依据《办法》的有关条款进行抗辩的。一位保险代理人也表示，她所在的公司在实际理赔中已经按照《办法》的规定在执行，比如保险产品对良性脑肿瘤的理赔条件为“已经施行开颅手术切除”，但当被保险人只做了放射治疗，而没有做开颅手术时，保险公司仍然理赔了。

　　重疾险产品迎来创新期

　　近日，中国保险行业协会与中国医师协会共同制定的《重大疾病保险的疾病定义使用规范》(以下简称《重疾定义》)出台，对重疾险产品中最常见的25种疾病的名称、定义进行了统一和规范，对重疾险的除外责任、条款中出现术语的解释作了统一，对重疾险条款和宣传资料中疾病的排列顺序、疾病名称的表述方式也作了规定。同时，《重疾定义》要求，各保险公司定名为“重大疾病保险”的产品必须包括这25种重大疾病中发生率和理赔率最高的6种疾病。

　　《重疾定义》的出台，不但将让消费者在比较条款、选择产品时更容易，还会让保险公司在产品、服务创新上下更多功夫，以吸引投保人的目光。比如，信诚人寿近期推出的信诚附加及时予长期疾病保险，在部分疾病症状较轻、达不到赔付的程度时，就可为被保险人提供占基础保险金15%的援助保险金，创业内之先河；而人保健康公司的关爱专家系列重疾险，不仅包括了《重疾定义》中圈定的6种必保疾病和19种可选择疾病，还把包括终末期慢性呼吸功能衰竭等6种疾病纳入保障范围，并可为投保客户提供体检、健康咨询、家庭医生在内的多项健康管理服务项目。

　　纯保障型重疾险产品仍难觅

　　《办法》第十四条：

　　长期健康保险中的疾病保险产品，可以包含死亡保险责任，但死亡给付金额不得高于疾病最高给付金额。

　　前款规定以外的健康保险产品不得包含死亡保险责任，但因疾病引发的死亡保险责任除外。

　　医疗保险产品和疾病保险产品不得包含生存给付责任。

　　所谓生存给付责任，即被保险人生存至约定年龄或约定期限时，保险公司根据合同约定的金额给付被保险人生存金，保险合同继续有效。

　　在《办法》出台以前，很多健康保险，尤其是重疾险的保险条款中都有生存给付责任。有病赔钱、无病还本，一直是很多保险公司在销售返还型健康险时的一大卖点。无病还本虽然满足了一些消费者买保险不愿意赔钱的心理诉求，但一般来讲，购买返还型重疾险要支付的费用较高，相当于投保人用利息支付了保费。对于交费能力不高的消费者来说，这种保险并不合适。

　　《办法》规定，不允许医疗保险产品和疾病保险产品包含生存给付责任，很多消费者认为可以还重疾险专门针对重大疾病导致的损失进行补偿的本来面目了，但今年元旦前后，很多保险公司推出的新重疾险产品却不尽人意。

　　这些规避了《办法》规定的替代产品以套餐形式推出，即一个产品由一个主险和一个附加重疾险组合而成，其中，主险具备生存给付功能——比如主险为两全保险或具备现金价值可退保取现的分红寿险。比如友邦保险推出的由友邦守卫神两全保险和友邦附加守卫神重大疾病保险组合而成的新版重疾险、光大永明保险公司推出的康顺无忧重大疾病保障计划等，都拥有满期给付功能。这样一来，新重疾险仍达到了变相返还的效果，而且有些保险的保费反而有所提高。