浅谈B超检查在健康险核保中的重要作用

　　刘力舟 卢颖荣

　　(中国人寿保险股份有限公司天津市分公司，天津 300100)

　　【关键词】 B超检查；健康险；核保

　　【摘 要】 B超作为一种常规医学影像诊断方式，具有独特的健康筛选与诊断价值，在健康险核保过程中，适当地运用B超检查手段，可以对相应的风险个体做出更为全面、专业的风险评估，有效地防范逆选择及道德风险，进而提高保险公司抵御风险的能力，促进健康险在我国的迅速发展。

　　在健康险风险管理工作中，由于投保时客户的不实告知和隐瞒自身健康状况，而导致短期健康险赔付率、长期健康险短期出险率的升高，是寿险公司健康险经营状况普遍不佳的重要原因之一。核保是掌控健康险赔付率的重要手段，而作为其中重要环节的体检工作则尤为重要，特别是B超检查，可以方便快捷地对大多数重要脏器的状况进行检查，其定位准确、显像直观，具有很高的诊断和健康筛查的价值，甚至可以直接左右核保结论。

　　一、健康险核保工作的常见问题及分析

　　(一)健康险核保的特殊性

　　与寿险和意外险相比，健康险具有许多不同于两者的特点，其中最重要的一点：健康保险不是以死亡率作为保费计算的基础，而是以疾病患病率作为保费计算的基础。健康险核保工作的重要目的之一就是在大数法则的基础上，尽可能使承保件的出险率符合精算对费率的厘定，所以被保险人投保时的健康状况对承保费率影响极大。

　　(二)健康险核保所面临的困难

　　在健康险核保工作中，投保时客户健康证明资料的不齐全，一直是困扰核保人员的难题。

　　目前，在多数寿险公司对投保客户的健康体检多数仅停留在“物理检查、心电图、血、尿常规”等常规项目，而“疏忽”了对一些重要脏器的检查。这不仅和核保管理人员的医学核保水平有关，还和各保险公司的经营策略、风险管控政策、核保规则的制定、核保成本控制以及市场竞争有直接的关系。这种情况导致的直接结果就是：核保员无法全面评估客户的健康状况，一些不良的健康险投保件得以顺利承保，为日后短期内出险留下了隐患，对寿险公司的健康险承保风险管控形成威胁。

　　(三)理赔疾病谱的改变需要有针对性的检查手段

　　随着我国社会经济的发展，人民生活条件的改善，疾病谱也发生了相应的变化，传染性疾病造成的患病率、死亡率在逐年下降，在40-55岁左右的中年人当中，由不良生活方式引起的疾病，特别是重要脏器发生慢性器质性疾病，包括恶性肿瘤、器官功能衰竭等却在全国范围内呈上升趋势。据统计：从1999年-2003年，在我国城市居民前十位死因中居首位的均为恶性肿瘤，死亡人数比分别为：140.47/10万(1999年)；135.59/10万(2001年)；134.5 /10万(2003年)(以上资料来源：国家

卫生部)。恶性肿瘤已成为我国日益严峻的公共卫生问题。笔者对本公司2000-2004年约2万件理赔案卷进行了统计，结果如下表：

　　我司2000-2004年重大疾病险疾病死亡指数情况分析表 

　　

 

 

 

 

    从上表我们发现：无论是男性还是女性的死亡原因，恶性肿瘤均排名第一，其死亡指数明显高于其他疾病死因。为明确人体重要器官器质性病变在理赔风险控制中所处的位置，我们特对本公司2004、2005年的重大疾病类给付进行了统计，结果如下：

　　我司2004、2005年重大疾病给付抽样调查统计

 

	死亡件数（件）		赔付金额（万元）
	2004年	2005年	2004年	2005年
恶性肿瘤	208	264	651	725
所有疾病	754	782	2140	2336
恶性肿瘤在所有疾病中所占比例	27.6%	33.8%	30.4%	31.0%

　　由此可见，由重要器官恶性肿瘤引起的重大疾病赔付在整体疾病赔付占有的比例较高，而且根据理赔案件分析发现越是风险保额比较低的客户，重大疾病特别是恶性肿瘤的短期出险率越高。由此引起的健康险总体赔付率的非正常居高不下令人担忧。

　　如何有效地化解这些风险，是各保险公司核保部门应该认真思考的问题。笔者认为：在常规体检项目的基础上，为了尽可能地明确投保客户的重要脏器的健康状况，作为影像诊断的B超检查是投保前体检极具价值的检查手段之一。

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