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如实告知VS带病投保 投保人与保险公司顶牛(图) |
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| http://finance.sina.com.cn 2005年11月07日 01:58 每日经济新闻 |
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这是发生在沪上的一个真实案例。
退休在家的张瑞鹏（化名）没有想到，3年前他和太太买的医疗保险现在却成为麻烦事。“保险公司认定我太太是带病投保，拒绝理赔。”张瑞鹏告诉《每日经济新闻》，“向消协、保险同业公会投诉没有结果，看来只好上法院了。”
保险公司：医院领导带病投保
张瑞鹏一家并非不懂医学常识，相反,却是这方面的“专业人士”。他的太太林源化名）是杨浦区一家医院的院级领导，现因工伤在家疗养。
2003年2月的一天，张瑞鹏去保险公司办手续时，在代理人的推荐下，投保了一份重大疾
病保险及附加终身住院补贴险。代理人又进一步说服他为太太也买一份，几次登门拜访以后，林源在2003年3月同意投保。这样，夫妻俩没有经过体检，成了这家保险公司的客户。
几个月以后，林源感觉晚上比以往尿频，经检查后发现有肾功能异常，但并不严重，于是边治疗边上班。2004年2月，林源因工伤（骨折）住进了新华医院接受治疗，因涉及骨折用药，在检查肾功能各项指标时，发现肾病比以前严重。
林源向医生描述了自己肾病的一些表征，这样，在新华医院的病史记录上，留下了她“有慢性肾衰史一年余”的记录。她没想到，这条记录在今年7月，则成了保险公司拒赔的依据。
今年6月，林源在新华医院住院接受肾病手术治疗，出院后向保险公司提出住院补贴的索赔申请。7月14日，保险公司向他们发来《理赔决定通知书》，称“被保险人投保前已患有慢性肾功能衰竭，投保时未如实告知”，不予理赔，但可退还保险费。
三份不同的病史记录
保险公司负责这桩赔案的姚先生向《每日经济新闻》出示了理赔卷宗。“接受客户的理赔申请后，根据流程，我们到相关医院调阅了她的病史记录。新华医院2004年2月的病史记录上，记载林源‘有慢性肾衰史一年余’，那么林源患病的时间应当在2003年2月以前，但她投保却是在2003年3月，所以我们判断她是带病投保，因此不能理赔。”姚先生说。
保险公司共搜集到了关于林源的三份病史记录，分别是2004年2月新华医院、2004年3月林源工作所在医院和2005年6月新华医院的病史记录。奇怪的是，对于林源何时患肾病的问题，三份病史记录不尽相同。根据第一份病史，林源是患病在先，投保在后；后两份记录却说明，她患病的时间是在投保之后。
对此，同样从事医务工作的林源解释说：“每次看病向医生叙述病状时，都是回忆性的表述，这是模糊的。我回忆一些症状是一年前出现的，并不表明我在一年前就明确知道自己得了肾病。医院的病史记录很多是根据我的描述而来，出现前后不完全一致的情况是有可能的。”
保险公司则认为：“新华医院作为一家大医院，医生的专业素质值得信赖，所做的病史记录也一定是严谨、有充分依据的。至于后两份病史记录中，关于肾病的时间记载虽然不同，但无法据此否定前一份记录的结论。”
保险公司“孤证”拒赔
在不同的证据面前，是理赔还是拒赔？保险公司选择了前者。他们以三份病史记录中对客户不利的一份，作为了他们的拒赔依据。
上海联合律师事务所律师贝政明对此提出质疑：首先，病史记录可能由于病人主诉时存在表述不清、医生理解不当、记载有误等问题，医生所记录内容也未得到病人的确认，因而，不宜作为保险公司的主要或唯一证据。但是可以作为证据的来源，进一步查证。
其次，病史记录中仅有“患慢性肾衰一年余”的描述，没有具体的检查、医疗、使用针药的陈述和记载，内容太过单薄。假设被保险人一年前就明确知道自己患病，自然会在一年前就有相关就医、检查、治疗包括服药等行为，而这一切自然会有各种单证可予佐证。因此，保险公司单凭此一“孤证”拒赔，在法律上未必能站得住脚。
一位不愿公开姓名的保险公司理赔部负责人表示：“病史记录中的病人主述部分，究竟能否作为理赔依据，历来都存在争议。但在我国医疗卫生体系尚不健全的情况下，要查找其它证据非常困难。再加上诚信体系没有建立，保险公司为控制自身风险，一旦发现对客户不利的证据，往往会采取‘一票否决’的做法。”
专家：保险公司应“严进宽出”
“很多保险公司为了迅速扩展业务，采取了‘宽进严出’的做法，很容易导致‘投保容易理赔难’的现象出现。其实不妨换一种思路，采取‘严进宽出’的做法，在承保时加强审核，注意控制风险，而在理赔的时候对客户宽松一些。”中央财经大学保险系主任郝演苏教授认为。
对于保险公司经常将拒赔理由归结为客户没有“如实告知”的做法，浙江省工商局不久前清查“霸王条款”时即提出过批评。指出，不少保险公司在承保时只要求客户如实告知，却并不检视自己是否已详细解释所要告知的事项。
根据《保险法》的规定，“订立保险合同，保险人应当向投保人说明保险合同的条款内容，并可以就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问，投保人应当如实告知。”
因此，客户只需向保险公司承担被动告知义务即可。
“保险公司会要求客户填写详细的‘健康状况告知书’，条目繁多，但很多客户草草填写了事。遗憾的是，卖保险给他们的代理人也未能及时提醒和解释。”上述保险公司理赔部负责人说。
“事实上，很多代理人自己对条款的内容也不甚了了。比方说重大疾病保险，很少有代理人能解释清楚究竟哪些疾病是在保障范围以内的。”心里一肚子气的张瑞鹏愤懑地表示，“既然信不过客户，为何当初不加强审核，又不进行体检呢？或者干脆不要承保算了。”
投保、就医均应“如实告知”
客户提交医疗保险的理赔申请后，保险公司有权向医院查阅相关就医记录。发现任何疑点都可能对理赔造成不利影响。
因此，客户不管是向保险公司投保，还是在医院就诊，均应“如实告知”。
在向保险公司投保时，客户会被要求填写一份详尽的“健康状况告知书”，这是履行如实告知义务的最重要环节。
告知书需要填写的内容包括：被保险人及直系亲属的既往病史、职业状况以及吸烟和饮酒史等。此外，还有最近几年内出现的身体反常状况、接受医疗检查和治疗的情况等等。
然而，少数投保人将上述内容当成是“隐私”，认为没必要告诉保险公司；也有人因为曾经患过某种疾病，担心如实填写会遭到拒保或加费，故意隐瞒；更多的人是在没有详细阅读的情况下，就匆匆填写。
事实上，投保人对待这份告知书的态度，应该如同去医院作检查一般认真，仔细阅读和回忆，对于一时拿不准的事项可要求保险公司协助调查。
同时，由于受客观医疗环境的影响，少数人在医院就医时不注意向医生“如实告知”。例如，一家人共用一张社保卡，结果女儿的既往病史被安在了母亲头上，母亲后来因同样的病症索赔时就会被保险公司拒赔。又如，一位年轻的母亲去医院为孩子治病，为了引起医生的重视，故意加重了病情的描述，这些症状被留在病史记录中，最后成为保险公司拒赔的证据。
因此，在目前的医疗卫生、保险理赔体系仍没有完善的情况下，投保人必须注意“如实告知”，以免蒙受“不白之冤”。
(秦晓华 每日经济新闻)
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