刘戈杰：中国健康险是朝阳行业 欺诈骗保仍严重

　　新浪财经讯 10月31日-11月1日，由全球知名金融保险行业研究服务机构LIMRA&LOMA主办的中国寿险大会在北京举行。栈略数据创始人兼CEO刘戈杰在会上表示，从中国的情况来看，特别健康险领域，是处在一个机遇非常大的时代。以数据来看，在过去的十年，中国健康险特别是商业健康险领域，每年都处在一个非常高速的发展阶段，基本上年均发展速度都在30%以上，在这种体量之下，中国健康险还是在朝阳行业。

　　不过他指出，高速发展的同时，中国健康险领域也是面临了非常严峻的挑战。具体的表现就是赔付率和赔付金额高居不下，并且有逐年上升的趋势。

　　究其原因，他总结为四点：

　　第一，欺诈严重。在健康险领域，在核保和理赔端目前在中国市场欺诈是非常严重的，比如有比较明显的包括医患共谋，包括一些从事药贩子的行业，他们可能会利用保险公司，也包括社保的一些规则漏洞，进行大量的套保或者骗保的行为。

　　第二，目前保险公司在健康险领域面临非常严峻的形势，就是效率低，具体的表现在核保和理赔两个环节中，面临的刑事案件量过多，处理能力有限，这种情况造成只能快速核保的方式，让客户快速理赔。由于大量案件积压和缺乏很好的技术支持，在理赔端比较难做到风险管控，从而做快赔，或者为了做好相应风险管控，赔付的时效有极大影响，造成客户投诉，包括方方面面负面情况。

　　第三，保险公司运营方面工作人员医学经验不是非常丰富，具体表现在特别对于健康险诊疗行为合理与非合理的判断。就保险公司目前人力储备，包括知识的积累可能比较难做到对于一些高风险行为及时发现，同时即便我们有一些高风险的行为识别，在与医院、科室和医生谈判过程当中，也是比较难做到很有效的博弈。

　　第四，我们认为最为严峻的形势，就目前了解，在中国健康保险领域很难有公司真正做到一个好的系统及经验的沉淀，工作当中特定岗位优秀人员的离职对我们运营工作有极大影响。

　　对于商业健康险业务的挑战，他总结为以下几点：

　　第一，核保方面无法识别风险，特别对健康险领域发生逆选择是非常严重的；

　　第二，目前骗保行为监管主要还是依赖于人工检查，很难满足大量案件的需求，造成的情况是现在只能通过大量人力投入，理赔时效很难得到很有效的保证。

　　第三，各家保险公司数据基础相对薄弱，具体表现很多案件在录入环节，很多字段没有录入。如果这些字段跟健康险相关的诊疗明细、用药有关，理赔人员在真正的理赔工作当中很难发现高风险的异常。

　　第四，对于目前新欺诈手段识别和判断，缺乏很有效的迭代和升级的能力，具体表现为只有某一类欺诈场景多发的情况下才能通过人工经验发现，再补齐目前理赔环节当中的规则。这很难做到比较好的经验沉淀，也是造成今天目前整个保险行业，特别健康险行业理赔这么严峻的形势。