□司远

　　2012年8月，卫生部、人社部、保监会等六部委联合发布《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》（以下简称《意见》），针对城乡居民大病负担重的情况，提出引入市场机制，并规定城乡居民大病保险采取向商业保险机构投保的形式运作。然而，大病医保制度实施一年来，商业保险机构承保数据并不乐观。2013年中国人寿半年报显示，截至6月底，承保大病保险业务已赚保费5.2亿元，营业支出为5.95亿元，其中赔付支出为1.42亿元，提取保险责任准备金4.09亿元，业务及管理费0.44亿元，利润总额为负7500万元。

　　商业保险公司经办大病保险存在的问题

　　筹资水平较低，显著低于预期。《意见》出台时测算的全国人均筹资水平应达到40元，然而，对外经贸大学发布的资料显示，除青海和吉林等少数省份人均筹资数额达到50元以上外，其他大部分省份如湖北、广西、四川、陕西、甘肃、安徽、山东、辽宁等省份均低于40元，其中最低的山东仅针对新农合参合人员的大病保险筹资标准为15元。郑州新农合大病保险的筹资标准也仅为15元，筹资水平普遍较低，明显低于测算的平均水平。

　　系统接口较多，开发维护费用高。以郑州为例，经了解，7月29日郑州市新农合大病保险项目启动，目前保险公司的系统已与郑州市新农合医保系统进行对接，能够在13家市级试点医院实时看到医疗用药信息，实现一站式报销，但尚未与各县的新农合医保系统进行对接。经了解，目前全国各地的城镇医保、新农合等系统平台并不统一，系统多、接口多、标准不统一，从而导致系统开发维护成本高，资源效率低下。

　　赔付标准不一，易引发公平问题。据了解，全国各个省市设定的赔付标准不一，如郑州市设定的赔偿起付线为2万元，而青海省出台的细则中确定的起付线标准为5000元，保障范围相对较广。有的省市如郑州按照50%比例赔付，而江苏太仓则一赔到底，上不封顶。各地由于医保基金的失衡状况导致出现赔付标准不一的情况，容易引发新的公平问题，需给予关注。

　　风险分担机制不健全，公司承保风险大。政府与保险公司之间主要是在“基金制”和“公司制”进行博弈，“基金制”是由医保基金承担亏损，“公司制”是由保险公司承担亏损。目前已经试点的地区中，除如广东湛江、北京平谷等少数地区已建立风险共担的机制外，多数地区尚未明确，如郑州仅约定亏损时由保险公司与政府协商处理。

　　相关建议

　　明确最低筹资标准。筹资水平是大病保险的一个关键指标，与报销水平和大病保险制度的效果密切相关，建议由相关部门对筹资水平进行测算，确定最低筹资标准要求，不断完善大病保险保障范围。

　　逐步整合医疗保险系统。根据目前情况，可试点先进行市级医疗保险系统集中，再逐步统一省内各地市医疗保险系统，最终整合全国医疗保险系统，提高资源使用效率，降低系统对接成本。

　　适度统一保障范围。在明确最低筹资标准的基础上，可适度统一赔付起付线，报销比例等保障范围，消除或减少由于各地制度不一产生的新的社会问题。

　　建立风险与政府共担机制。大病保险制度引入市场化运作机制成效明显，但目前亏损的情况不利于长效机制的建立。建议改变目前普遍把大病保险收支结余进行固定的简单做法，引入激励机制，建立风险与政府共担机制，调动保险公司管控赔付风险、降低管理成本的积极性。

　　（作者单位：河南保监局）