孟庆伟

　　9月初，国家发改委、卫生部等多部门联合召开电视电话会议，贯彻部署《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》(下文简称《意见》)的落实。

　　据《中国经营报》记者了解，财政部、保监会等多部门正在加紧制定与《意见》配套的相关办法，拟监管医保基金的使用、规范保险机构开展大病保险业务。

　　同时，记者从各地获悉，地方政府正在针对《意见》制定大病保险的具体实施方案，包括筹资标准、报销比例、待遇水平、支付流程等，各地实施方案制定后，需向国务院医改办、卫生部、财政部、人保部、保监会备案。

　　作为基本医疗保障制度的拓展和延伸，大病医保即将在全国范围内“落地”。但记者注意到，新政要想真正“生根开花”，诸多难题待解，如平衡地区间差异、合理就医与医疗需求增加的矛盾、提高统筹层次等。

　　联合监管

　　目前国家发改委等相关部门正在起草与《意见》相配套的指导性细则，“报销比例、价格、保障内容等都可能有更细致的规定。”

　　在《意见》出台之前，我国部分地区已经率先探索引入商业保险运作机制，实施大病“再保险”，如中国人保健康保险经办的“太仓模式”、“湛江模式”和太平洋人寿保险经办“江阴模式”尤为突出。

　　太仓是江苏省最南端的一个县级市，隶属苏州市，常住人口超过71万，综合实力位居全国百强县市前十位。所谓“太仓模式”，即运用社会医疗保险统筹基金，通过向商业保险机构招标，为社会医保参保人员在享受基本医疗的基础上，对发生的大额住院自负医疗费用，由商业保险进行再次补偿。

　　据了解，2011年医保基金使用年度中，太仓筹集2168万元用于大病再保险，仅仅动用了医保累计结余资金的3%，却基本实现了大病全覆盖，不同程度地惠及大病患者2604人，大病住院结报比例平均提高了8.27%；对于住院医疗总费用超过15万元的重大疾病患者，实际报销比例达80%以上。

　　“《意见》是在太仓模式的基础上，国家层面总结并新设计出的一套制度。”首都经济贸易大学教授庹国柱向记者表示。

　　业内人士认为，在保险企业普遍亏损的现实情况下，《意见》的出台为保险行业送来了一块“大蛋糕”。今年上半年陆续披露的100多家非上市保险公司的2011年业绩信息显示，寿险公司利润大幅下滑甚至亏损，几家专业健康险公司也持续亏损，且呈加剧态势。

　　虽然大病医保对商业保险机构来说算是个利好，但大病医保却完全不同于一般的商业保险产品，“它是根据政府的要求量身定做的一项特殊保险业务，政府在大病保险组织、筹资、报销政策制定以及监管等方面完全体现政府的要求。”

　　庹国柱向记者透露，针对保险公司，保监会将出台监管规定，对保险机构承办大病保险业务的行为做出规范。而财政部正在制定通过医保基金购买大病保险的会计核算办法，加强基金管理。此外，中央财经大学保险学院院长郝演苏(微博)还向记者透露，目前国家发改委等相关部门正在起草与《意见》相配套的指导性细则，“报销比例、价格、保障内容等都可能有更细致的规定。”

　　商保机会

　　虽然有百余家保险机构，但从规模上讲，实际上具有“进场”资格的不过十几家，且都是排名靠前的机构。

　　庹国柱给记者粗略算了一笔账：目前我国城镇居民医保、新农合参保(合)人数约为10.32亿人，如果按照每年缴费标准为50元/人计算，大病医保业务将为保险公司带来一年500多亿的保费收入。这无疑是一块“大蛋糕”。

　　“很多商业保险机构都挺积极的。”安邦保险一位中层管理者向记者坦言。但事实上，并不是所有的保险机构都能分得“一杯羹”。《意见》要求，承办大病保险的商业保险机构，必须在中国境内经营健康保险专项业务5年以上；具备完善的服务网络和较强的医疗保险专业能力；配备医学等专业背景的专职工作人员；能够实现大病保险业务单独核算等。

　　郝演苏表示，虽然有百余家保险机构，但从规模上讲，实际上具有“进场”资格的不过十几家，且都是排名靠前的机构。

　　以已经进入“太仓模式”的中国人保健康保险为例，虽然该公司目前不愿意透露其在“太仓模式”中的经营情况，但业内专家指出，大病医保的利润虽不算客可观，但肯定也不会出现亏损。

　　2011年4月15日，太仓市人社局和财政局出台了《关于社会医疗保险大病住院医疗实行再保险的规定(试行)》，当年7月，太仓市人保局通过公开招标方式，确定中国人保健康苏州中心支公司经办太仓大病医保。

　　太仓市人保局的数据显示，近几年，该市每年有200到300人住院医疗费用在15万元以上，占医保参保人数的约万分之五，实际结报率仅在50%多一点。

　　多问题待解

　　大病医保让老百姓看得起病的同时，会刺激医疗需求的增加，甚至会加剧医疗资源相对集中地区的就诊压力。

　　这次大病医保政策的出台，一个突出的亮点就是不再额外向参保人员收取费用，而是从基本医保基金的结余部分切出一块来。

　　“有基金结余的，首先利用结余基金。对于结余不足或没有结余的地区，可以在城镇居民医保、新农合年度提高筹资时统筹解决。”国务院医改办主任孙志刚表示。

　　“中央并不希望医保基金有结余，但地方政府往往有这个情结，结余不是个好事。”庹国柱告诉记者，医保基金有结余，是大病医保实施的可行性之一。

　　据国务院医改办副主任徐善长介绍，2011年全国基本医保的结余人均55元，累计结余人均133元。“假如要实现大病保险从结余里面拿出人均40块钱左右，目前看是可以的。”

　　郝演苏表示，医保基金一般不会出现大量结余，但各地经济存在差异，结余也会受影响，比如北京，不少人本可以享受基本医疗保障的，但却选择了高端医疗机构就医，不使用医保基金。目前，我国新农合还是以县级统筹为主，居民医保地市统筹多一些。

　　“我们现在要求坚持以地市统筹为主，基金的池子大了、资金的容量大了，抗风险能力不就强了吗？”徐善长称，未来将进一步提高医保基金的统筹层次。

　　据记者了解，目前已经开展大病医保的部分地区，已经与多地合作进行大病医保的异地结算。考虑到各地经济发展、居民收入和医疗费用水平差别，此次《意见》并没有从国家层面对筹资标准、报销比例做统一规定，而是给了地方很大的自主权。

　　此外，有业内人士表示，大病医保让老百姓看得起病的同时，会刺激医疗需求的增加，甚至会加剧医疗资源相对集中地区的就诊压力。黑龙江省齐齐哈尔市一家三甲医院的肾内科医生向记者坦言，临床中很多患大病或疑难杂症的患者都有过到省会哈尔滨、北京、上海等大城市就诊的经历。“没有大病医保的时候就去，有了大病医保更得去了。”该医生认为，这可能会使得医疗资源集中地区的“看病难”问题更加突出。

　　目前我国80%的医疗资源集中在20%的大城市，而从各地来看，优质的医疗资源又多集中在省会城市，老百姓看病都拥向大医院，导致“一号难求”。据了解，在北京市三级医院就诊的患者里，有30%~40%来自外地。而北京市卫生局的统计显示，2010年，外地人在北京看病的总花费占到卫生总费用的三成多。

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