商业健康险如何直面新医改

　　重新认识保险在医改中相对优势

　　张兰　　

　　“除了中国，世界上没有任何一个国家因为要满足13亿人口的医疗卫生需要而面临如此重大的挑战。”正如瑞士再保险杨宇霆博士所言，作为世界上人口最多的国家，我国人均收入水平只有2000美元左右，却与世界上大多数发达国家一样，同样要面临包括医疗服务供应失衡、卫生费用失控、经营主体失灵等等一系列医疗卫生问题。

　　昂贵的代价

　　在过去的五年里，我国门诊和住院的平均医疗费用大幅增长，甚至超过了消费物价指数的上涨。据卫生部的统计资料显示，2001年平均门诊费为94元，而2005年这一数字增长至127元，其中30%为药费，平均每年增长8%。与此同时，平均住院费也从2001年的3246元增长到2005年的4661元，占比43%的药费更是以年均9.5%的速度迅速攀升。与日益昂贵的医药费相生相伴的是，全国卫生总支出也由2000年的4587亿元增至2004年的7590亿元，增幅高达69%。

　　“由于医疗支出的需求弹性通常与经济水平成正比，因此这种状况也并非出乎意料。中国人每年在医疗保健上的平均开支接近600元，卫生总支出占国内生产总值的比重仍然停留在可控制水平的5.6%，而一些发达国家的这一数字则超过十分之一。”按照这样的标准，我国的卫生支出离“失控”似乎还有很长的距离，然而缘何老百姓却一直抱怨“看病贵、看病难”呢？

　　在我国，由于缺乏有效的风险分担和医疗保险，家庭和个人不得不承担了绝大部分的卫生开支。据统计，2004年直接支付占我国医疗总支出的53%，远远高出发达国家(英国11%；美国13%；日本17%)的支付比例。而按照国际上公认的模式，直接支付通常不应是医疗保障的首选方式。

　　杨宇霆告诉记者，家庭直接支出的比例反映了在没有医疗保障时民众面对卫生开支风险的程度。“如此高的直接支付比例至少给我们带来两点启示：一是家庭对财务冲击没有足够的缓冲，这对于贫困的农村地区而言则尤为突出。一项近期研究估计中国有44%的贫穷是由疾病导致的。二是由于缺乏医疗保险，绝大多数中国人节衣缩食、未雨绸缪。在宏观经济层面，预防性储蓄水平过高限制了国家将经济增长动力由出口转向国内消费的能力。”

　　亟待完善的财政制度

　　要降低卫生保障体系中的直接支出比例至少需要考虑两个问题：第一，是否需要在现有税收体系之外设立一个独立的医疗保险部门。若答案是肯定的，那么第二个问题接踵而来，即是否有必要设立一个由国家经营的保险主管机构或者依靠私营部门的能力和基础设施来实现。

　　“第一个问题是一个典型的公共财政问题。”杨宇霆告诉记者，统一收税与单独收取医保税之间的根本差别在于，后者可以打破收入分配与支付水平之间的约束性联系，并且允许宏观经济环境随着所筹集资金/可用资金总额而波动。“就医疗保健而言，这一特点尤有好处。因为卫生保健支出经常是反周期的，独立的筹资方案将能够保护医保体系免受财政状况恶化的影响。”不仅如此，独立的风险组合有助于确定适当的费率。在资金筹集方面，独立的医疗卫生保险体系可加强保费或缴款的流行病学基础。借此公众可以了解到医疗保健体系的单价，同时也便于对健康保险的不同选择模式进行较为专题的研讨或成本效益分析。

　　然而，税收体系是否能够向社会有效征收资金以及随后能否向提供医疗服务的机构支付医疗费用，这些在很大程度上都有赖于完善的制度建设。

　　推动公私合营

　　近几年来，私办医疗保险已经引起许多政府的关注，部分原因是医疗成本持续上涨而导致公共资金承受巨大压力。“在一些发达国家，私营保险市场已有能力建立二级医疗保险体系。在此体系下，那些有能力并愿意为享受更优质的医疗服务和医疗保障而花钱的个人或雇主，可以在其基本的政府管控的公共医疗保障基础上，通过购买商业保险来补足那些公共计划中没有涵盖的健康保障需求。”

　　在医疗改革中，私营保险公司的参与程度不断提高明显是一种国际大趋势。“即使在亚洲，包括日本、韩国和我国台湾地区在内，社会医疗卫生保险体系也看似难以维持下去。香港也建议推广商业医疗保险，使其成为医保体系中的一个支柱，以控制公共医疗保健体系的财政问题。”瑞士再保险的专家建议，在考虑公共和私营机构的适当作用时，政府可以通过国家主导的计划，增加医疗保险的参保人员，但这并不意味着这些计划须由国家自己来经营。“通常人们认为社会保险是政府的事务，但实际上在发达国家，商业保险公司经营着很多强制性保险计划。”

　　2006年6月公布的《国务院关于保险业改革发展的若干意见》明确指出，商业保险是社会保障体系的重要组成部分。杨宇霆认为：“其中一个可行的模式是公私部门合作模式，邀请保险公司管理政府主导的保险计划。与此同时，政府也可以清楚界定社会保险与商业部门的经营范围，结合市场力量，建立多层次的医疗保障体系。”

　　实际上，我国也不乏成功的公私合作模式范例。在

福建厦门，太平洋保险有限公司自1998年起协助社保机构为城镇职工提供大病补充医疗费用保险，在经营的头几年，太平洋保险承担了较大的风险，近年来该公司决定以第三方管理者的身份来为政府提供服务。在河南新乡，中国人寿保险公司在新农合中也成为第三方管理者，收取保费总额的2%作为管理费，利用其自身资源给医院职工进行理赔培训，同时投资于专门的软件用于连接医院的各个终端。截至目前，中国人寿可以通过分析340万人的电子形式的索赔资料，这已经形成为该公司的一种无形资产。

　　“新乡和厦门以及其他地方的经验展示了政府如何利用保险公司在整个医疗卫生融资改革中的相对优势，在一个竞争相对激烈的环境下经营，商业保险公司的效率要比公共部门高。通过将医疗卫生基金的管理和索赔控制及理赔外包给商业保险公司，政府更能够专心执行其监管者的职能。”杨宇霆如是告诉记者。

　　市场的力量

　　无论政府干预的程度有多深，以及政府主办的医疗计划有多复杂，商业保险公司的积极性和对绩效的追求确实带来了多种优势。首当其冲的优势便是效率。通常情况下，健康保险公司为参与市场而作出竞争，尽管这种竞争存在广告开支，但这种竞争的确有助于提升经营表现和降低行政成本。更值得一提的是，实际中许多保险公司是上市公司或者必须遵守法定财务报告要求，这使得他们的财务资料管理更具透明度，并且与市场价值更具有可比性。

　　竞争对于推动创新研发、提升经济价值也大有裨益。竞争的存在让保险公司有动力去搭建一个资讯平台，通过卫生和保险监管机构、商业保险公司、医疗服务机构及病人之间的沟通来建立数据库，而这个数据库恰巧建立了一种通用标准，使得实现保障价值最大化成为可能。并且，保险公司可以通过提供健康保险借此加强人寿保险及其他方面的风险管理。从新农合的实践中便不难看出，寿险公司参与新农合并将其体系电子化，大大拓宽了其他保险产品的销售网络。

　　同样值得强调的是，私营保险机构还受保险与金融业对金融机构管理的审慎性多重监管。保险公司通常必须遵守保险法和偿付能力方面的监管。部分保险公司也在

证券交易所上市，因此同时要遵守

证券法的规定。这样多重监管的模式无疑加强了对健康基金的管制。杨宇霆告诉记者：“在一些允许外资参与的国家或保险市场，外国公司甚至还需要遵守其本国的保险法规和国际规定。