治疗手段不符规定 保险公司拒绝赔偿

　　□本报记者　戴敦峰

　　大病之后难获陪

　　那张绿色的保单曾被认为是“踏实与放心”的标志，今天却成为争议的导火索。

　　2005年8月1日，中国保监会开展“整顿和规范保险市场秩序工作”的当天，董宏思正式起诉了中国人寿保险昆明分公司，要求这家公司支付他“重大疾病保险金”10万元。4天后，昆明市盘龙区法院正式受理此案。

　　42岁董宏思刚刚逃过了一场生死劫。今年1月，在昆明从事化工产品营销的他突然感到腹部剧烈疼痛，并在昆明医学院第二附属医院确诊为“急性坏死性胰腺炎”。

　　这是一种复杂而凶险的疾病，医学界至今仍然搞不清它的诱发原因，死亡率可以达到20%。

　　在1月13日进行了引流手术后，董宏思终于转危为安。他的治疗一共花费了30000多元。这让他想起自己曾在2003年购买的一份中国人寿的“国寿康宁重大疾病保险”，董宏思把每年5010元的保险费连续缴纳了两年。

　　躺在病床上的董宏思找出了保险合同，发现“急性坏死性胰腺炎”是约定的10种重大疾病之一。“被保险人于合同生效之日起一年后初次发生本条款规定的重大疾病，本公司按保险单载明的保险金额给付重大疾病保险金。”合同上说。

　　保险金的额度为10万元。

　　“保险推销员当时说得非常笼统，按照保单的约定，只要是得了10种大病中的任何一种，就能向公司索赔。”董宏思解释说。

　　于是，病人的家属带着保单、

医院证明去中国人寿理赔，昆明分公司营业部接受了这些材料。但不久之后，董宏思接到了中国人寿昆明分公司“拒赔给付”的答复。

　　“插管引流”不算坏死组织清除？

　　拒绝的理由很简单，董宏思“属于其他情况”。对于董宏思的质疑，昆明分公司的解释是：他所患的急性坏死性胰腺炎包含在合同规定的疾病之内，但与条款注释的“病情解释”不符。因为合同注释说：“(理陪的范围)是指由本公司认可的专科医师确诊为急性坏死性胰腺炎，并需进行坏死组织清除、病灶切除或胰腺部分切除的手术治疗。”

　　保险公司认为，在病人的手术记录中并没有见到明显的坏死组织清除、病灶切除或胰腺部分切除，而对病灶的“插管引流”不能认定为“坏死组织清除”。

　　“保险公司的规定看来像是外行人写的。”崔江云———董宏思的主治医师说，“对于急性坏死性胰腺炎的治疗，有手术治疗和保守治疗两种方式。所谓手术治疗一般采取的就是打开胰腺被膜(胰腺表面一层很薄的膜———编者注)进行引流。胰腺组织是非常重要的内分泌器官，如果按照条款上所说的‘部分切除’，强刺激性的胰腺液流出会腐蚀其他内脏。”

　　“坏死组织不一定是坏死的肉，炎症后流出的液体也是坏死组织。”这位昆明医科大学第二附属医院的专家进一步解释说，“如果说急性坏死性胰腺炎必须切除胰腺才能理赔的话，这条款恐怕是有问题。”

　　“暂不赔付”

　　昆明分公司业务处理中心经理杨卫泽表示：公司作出的只是“暂时不予赔付”的决定。“我们认为董宏思的情况，现在还没有完全符合合同条款的注释。”他说，“等到他的治疗符合了注释，保险公司会按时足额理赔的。”

　　“什么叫做暂不赔付呢？”关注此事的云南震序律师事务所张宏雷律师说，“是不是要等董宏思第二次得病才理赔？或者要等客户再多交几年保险费才能理赔呢？”

　　中国保监会云南监督局人身寿险管理处一位人士说，保险公司制定的条款都需要经过保监会审定，对条款的解释也必须由保督会作出。

　　本报记者曾与保监会人身保险监管部联系，试图了解他们对此事的态度，但未能得到答复。

　　“医疗险的条款专业性比较强，一个词表达不准确就会为理赔造成麻烦。”一位业内人士说，“随着科技的进步，有些治疗手段会产生变化，这也可能造成保险条款滞后于实际情况。”

　　但根据保险法第31条的规定：对保险合同的条款有争议的，应当作有利于被保险人和受益人的解释。

　　和解无望后，董宏思选择了诉讼。(《春城晚报》记者张扬对此文亦有贡献)