案例医院组织架构变革的基本内容

　　

刘学新浪专栏周。(图片来源：新浪财经) 点击此处查看全部财经新闻图片

　　1988年于北京大学经济学院获硕士学位；1999年于北大光华管理学院获得博士学位。曾在英国SUSSEX大学、进行过合作研究、美国西北大学KELLOGG商学院高级访问学者。主攻战略管理、企业生命周期管理、领导艺术等。北大光华管理学院EMBA《战略管理》、EDP《战略思维》主讲教授，也是最受学员欢迎的教授之一。在国内外学术期刊发表学术论文三十余篇，出版著作、译著四部。

　　5月28日-6月3日，新浪财经把一周的时间留给刘学。----编者按

案例医院组织架构变革的基本内容     5月29日  星期二

　　刘学 史录文

　　我们根据案例医院调研获得的信息，对案例医院决策权配置、业绩评估、激励政策方面的变革内容和过程进行介绍，对变革绩效从医院、患者、第三付费方、社会的角度进行评价。

　　1 案例医院的决策权配置及其变革

　　案例医院的组织结构模式基本是以

卫生部1987年发布的《综合医院组织编制原则试行草案》中关于组织机构设置的有关原则为依据而确定的，规模、专长、承担任务不同的医院，在临床、医技科室的数量和结构方面略有不同。另外，大学附属医院有专门从事教学管理的机构。六家案例医院的结构均为直线职能制，临床科室、医技科室属于直线部门，后勤为辅助部门，行政、党务等为职能部门。

　　案例医院在决策权配置方面的典型特点是在保持专业化分工的基础上，由相对集权的模式向相对分权的模式转变。

　　首先，案例医院依然保持高度专业化分工的模式，根据疾病特征和医疗技术方面的特点，划分科室，而且专业划分非常细致，如内科、外科均有3-8个科室。职能部门也是按照专业来划分(如医务、护理、人事、财务等)，辅助院长对专业科室进行管理。

　　其次，完成变革的案例医院基本采用以科主任负责制为基础的分权模式。院长层面主要负责获取和分配全院资源，如争取上级的投资、病房、病床等的分配、大型设备的采购决策、政策与规范的批准等，并保证医院的正常运行。在医院运营层面，变革后的案例医院基本上实行科主任负责制。医院将运营决策重心下移，对于能产生经营收入的临床科室和部分医技科室，均在一定程度上划定为独立核算的单位，授权科室主任负责运营管理。科室主任对科室人员聘用、收入分配、行为监察与奖惩等，拥有较大的权力。而未实施变革的医院则相对集权，上述科室主任拥有的权力主要集中于院长及行政职能部门手中。

　　2 案例医院的业绩评估、激励政策及其变革

　　2.1 变革前案例医院的业绩评估与激励政策

　　变革前，医院对科室/部门基本没有系统的业绩评估。部分案例医院在个别年度实行过部门主管述职，民主评议制度，但未持久。科室/部门对医生/员工的业绩评估基本沿用行政机关、事业单位工作人员年度考核制度。医院里不论什么专业，什么层次的人员，基本上使用类似的考核标准。评估的内容较为宽泛，以德、勤、绩、能为主，具体包括政治思想、岗位职责履行、团结协作、集体活动、职业道德、遵章守纪、服从领导、出勤率、遵守技术操作规程、解决疑难问题、科研及学识水平、外语水平、吸引和应用新技术情况、带教能力等多个方面。

　　科室/部门对员工的评估方式主要以自评与民主评议为主；较正式的评估通常是一年一次。由于对上述各方面的评估内容都没有客观的度量标准，所以，业绩评估，包括自评和民主评议都有较大的主观性，定级主要取决于主观感觉。

　　案例医院的激励政策可主要包括收入分配政策和职务提升两部分。收入分配政策的基础是国家事业单位工资制度，由专业技术人员工资体系、管理人员工资体系和工人工资体系三部分构成。每种工资体系均包括固定职务工资、津贴以及效益工资三部分。行政职务大小、学历/职称高低、工龄对工资具有决定性的影响。效益工资部分，本来应该与科室/部门和员工绩效或工作投入挂钩，但因为没有可靠的业绩评估，这部分基本上也是“大锅饭”，激励作用有限。

　　2.2 变革后以成本核算为基准的业绩评估与激励政策

　　变革后案例医院对行政后勤部门的业绩评估与激励政策并没有本质变化，变化最大的是对医疗医技科室的考评与激励。新的评估与激励方式基本以科室的客观业绩为依据，包括科室的经济效益、科研(教学)、医疗安全与质量方面，但最关键的还是以财务指标度量的经济效益，即收入和成本。

　　医院将科室收入分为直接收入和间接收入。直接收入是科室自身的创收，包括药品收入和医疗收入。间接收入可以举例说明：外科的一个住院病人，需要做一项功能检查，由外科的医生开具功能检查单，病人到相关检查科做检查。如果检查费为200元，那么实际实现收入的是该功能检查科，这笔收入在财务上是划归该功能检查科的。但检查单是由外科医生开具的，医院为了体现他的劳动，规定同时将这笔200元的收入计入外科的业务收入，构成外科的间接收入，也就是所谓的“双记帐”。

　　科室成本包括直接成本和间接成本。直接成本由固定成本和变动成本构成。固定成本主要是人员基本工资、房屋租赁费、设备折旧等；变动成本包括水、电、汽、办公耗材等等，成本核算主要体现在变动成本这方面。间接成本主要是行政后勤的管理费用分摊和各项基金等。

　　变革后的案例医院基本上将一线科室由成本中心变成利润中心，几乎所有的医疗、医技科室，均被划成独立核算单位。每个核算单位列出具体的收入项目和成本项目。科主任在接受医院统一管理的前提下负责自主经营。科室创造的利润按照规定的比例上缴医院后，剩余的部分留存科室，成为待分配的利润或奖金。留存利润或奖金的计算方式如下：

　　科室利润(奖金)＝(科室收入-科室成本)×提成比例

　　不同案例医院根据临床和医技科室性质的不同，设立不同等级的提成比例，或对创收能力较弱的科室，如儿科、中医科等，在成本分摊方面给予适当照顾。

　　科室对医生的业绩评估包括两部分：一是医生创造的收入；二是医疗服务质量。科主任(或其助手)每月都要进行一次月工作量及与此相关的创收量的计算。计算的创收内容包括医生直接或间接创造的各种收入，如药品收入、检查收入、治疗收入、手术收入、化验收入等等。

　　由于核算单位很小，科室主任相对而言能够更为准确地评估每一个医生对科室的财务贡献；而医生也能更清楚地看到自己的工作与科室效益、与个人收入之间的联系，业绩的可区分性得到了明显的提高。这个业绩计算的过程，是影响医生决策与行为，如诊断速度、检查方案选择、处方决策、其他治疗方案选择的重要因素。因为业绩计算的结，决定医生的由科室发放的绩效工资。

　　医生的医疗质量主要由医务处(部)进行监督考核；护理人员的服务质量主要由护理部进行监督考核。

　　医疗过程可以简单地分为两个部分。一是可直接观察的部分：如医护人员在诊治护理过程中是否遵守操作规程、处方是否规范、各种文件书写是否符合规定等。二是不可直接观察的部分：如医生依据自己的专业知识和经验，根据患者的具体情况，在特定决策动机驱使下做出诊断、治疗决策的过程；护理人员在紧急情况下的处置决策过程等。前者是表象的、形式化的部分，对医疗质量所起作用是有限的，但可以反映出医护人员的职业态度。后者是本质的部分，是决定医疗质量和成本的关键。但由于决策动机和过程不可直接观察，管理人员无法对其进行直接评估或考核。

　　所以，案例医院对医疗与护理质量的考核重点，是医护人员在诊治护理工作在形式上的规范性，有关考核指标基本上是由卫生部颁布的，部分案例医院根据自己医院的水平，确定了更高的规范和标准。遵守这些规程，对保护医护人员行医的安全，是非常必要的；但对在合理成本的基础上提高医疗服务质量，仅具有有限的价值。

　　对于诊治的结果，即医疗的质量，多数医院并不进行系统评估。案例医院每年进行一次患者满意度调查。调查方式基本上是由护士或工作人员向住院病人或家属发放问卷。由于样本选择方面的原因，调查结果的可靠性有待于进一步评估。对医疗事故或其他质量问题，医院一般情况下尽可能低调处理，息事宁人。

　　另外，医护人员个人疏忽或职业道德问题而导致的医疗事故造成的直接经济损失和间接的声誉、品牌形象等方面的损失，一般不计入成本。除非患者方面闹得很大，通常既不会显著影响相关人员的收入，也不会影响他们的执业资格。

　　案例医院的职称评定具有相对客观的标准，包括研究成果、医疗水平、外语水平、教学水平等。这些相对客观、公正的标准对医护人员提高业务与技术能力，具有一定的激励作用。

　　总之，案例医院变革前对科室和部门基本没有系统的业绩评估；科室对医生的业绩评估内容宽泛、笼统，缺乏客观的度量标准。变革后业绩评估的重点是创收数量、成本控制以及医疗质量，但质量评估的重点在于可以直接观察的操作程序、处方等形式上的规范性。对医生诊疗决策和行为有重要影响的是财务业绩，因为这一项与医生利益直接相关。 待续…

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