刘学：医疗费用上涨与医德医风下降问题溯源

　　1988年于北京大学经济学院获硕士学位；1999年于北大光华管理学院获得博士学位。曾在英国SUSSEX大学、进行过合作研究、美国西北大学KELLOGG商学院高级访问学者。主攻战略管理、企业生命周期管理、领导艺术等。北大光华管理学院EMBA《战略管理》、EDP《战略思维》主讲教授，也是最受学员欢迎的教授之一。在国内外学术期刊发表学术论文三十余篇，出版著作、译著四部。

　　5月28日-6月3日，新浪财经把一周的时间留给刘学。----编者按

医疗费用上涨与医德医风下降问题溯源     5月28日  星期一

　　刘学 史录文

　　改革开放以来，我国医疗卫生事业在快速发展过程中产生两个突出的问题：一是医疗费用增长速度过快，导致部分患者有病难医；二是部分

　　对这两个问题产生的原因，学术界、医疗卫生界从多方面进行了研究。“主流”的研究将医疗费用快速增长的根源归结为“成本驱动”：药品销售过程中的高定价、高回扣现象(曹秀玲，2005；钟剑萍，2004等)；医院竞相购买价格昂贵的大型医疗器械，而这些医疗器械利用率低，成本高(张明明，2004)；治疗过程中的一次性耗材、手术器材、麻醉等价格增长过快(程茂金等，1999)等。

　　关于医德、医风下降的根源，主流研究将其归结为“环境诱导”：如脑体倒挂的不公平说、社会转型过程中的诱因说、制约与监管不力说等(陆家华、马小平，2005；潘晓元，2004；潘云华,2004)。

　　基于上述研究提出的政策手段，包括对药品、卫生材料、医疗器械进行集中招标采购，控制价格的快速上涨；改变医保机构的费用支付方式，按照病种收费；加强政府监管；加强职业道德教育等。但是，集中招标采购制度已经实施5年多，药品、卫生材料价格上涨的趋势未见缓解；加强监管和职业道德教育，也没有明显可见的成效。显然，“成本驱动论”和“环境诱导论”的解释能力和政策效果是有限的，我们必须探询医疗费用上涨和医德医风下降的内在根源。

　　在医疗市场中，医生是患者医疗消费的实际决策人。医生的检查和治疗决策一方面决定医疗服务的质量，另一方面决定患者、医保公司的支出。决定医生诊治决策的因素，包括医生的专业知识、技能、信息和决策动机，其中，医生的决策动机是最为关键的因素。医生只有正确的决策动机，才会有效地利用专业知识，正确地收集患者信息，做出有利于患者的治疗决策。

　　Trevino(1986)提出一个个体因素与情境因素相互作用的道德行为决策模型，认为组织环境中个体的道德行为与组织结构、业绩评估导致的压力等存在密切的关系。

　　Brickley，Smith和Zimmerma(2002)发现，商业伦理与组织架构(Organizational Architecture)具有密不可分的联系。组织架构决定组织成员的行为选择，包括那些关乎道德意义的行为选择。组织架构和道德规范，共同构成了组织中个体行为的重要驱动因素。

　　Brickley，Smith和Zimmerma(2003)进一步指出，组织架构(Organizational Architecture)的核心组成部分包括决策权分配(Decision-right Assignment)、业绩评估(Performance Evaluation System)与激励政策(Reward System)。这三个要素就象一个凳子的三条腿，它们只有在协调和平衡的情况下才能有助于实现组织的目标。如果授权给相应的管理层次，就必须保证授权对象所做出的决策符合组织的目标，这就要求组织必须改革其激励系统和控制系统，使授权对象有动力或必须做出对组织有利的决策。拥有正确决策所需的信息和知识，仅仅是做出正确决策的必要条件，但绝不是充分条件。动机是至关重要的，假想管理者天生地具有做出符合组织目标的决策的动机，是不切实际的。

　　上个世纪九十年代以来，国有综合医院内部管理体制的改革基本围绕着组织结构变革而进行的：一是从相对集权的管理模式向以科主任负责制为核心的分权模式转变；二是从笼统的主观业绩评估，向以成本核算为基础的客观的业绩评估转变；三是激励政策从主要与工龄、职称、职级等资历因素挂钩，向主要与客观业绩评估结果挂钩的方式转变。当然，不同医院完成转变的时期不同，有些综合医院至今还在继续沿用传统的管理体制。

　　Gilmartin和Freeman(2001)认为，从股东(shareholder)角度看，医院与盈利性机构是不同的；但站在利益相关者(stakeholders)角度看，医院与其他盈利性机构的管理与运营并不应有本质不同。所以，我们运用Brickley等人提出的分析架构，考察国有综合医院在决策权分配、业绩评估和激励政策方面的变革对医生行为、医院运行、患者、第三付费方的影响，并探询医疗费用上升、医德医风下降的微观根源。