在国际经济和政治中心举办的致力于推动终身学习的全球化平台——沃顿商学院全球论坛，将于6月13日—14日在北京举行。图为沃顿商学院医疗保健管理学教授兼系主任劳顿·R·伯恩斯(Lawton R. Burns)《中国新医疗改革对医疗体系的影响和意义》沙龙上。(图片来源：新浪财经 刘海伟

　　新浪财经讯 在国际经济和政治中心举办的致力于推动终身学习的全球化平台——沃顿商学院全球论坛，将于6月13日—14日在北京举行。图为沃顿商学院医疗保健管理学教授兼系主任劳顿·R·伯恩斯(Lawton R. Burns)《中国新医疗改革对医疗体系的影响和意义》沙龙上。

　　以下是部分文字实录：

　　比如说最后的决策是由医院和医生来做的，所以说在这里好像大家根本就没有看到患者，患者到最后一点也不重要，所以说基本上他们都不关注患者，因此在这里消费主义在这里是不受重视的。因此，这个东西确实是很大的挑战，因为很多的患者不知道医保的成本，也不知道质量是怎样的，而且他们也不知道在就医之前医院的质量是什么、医生的质量是什么，所以说什么信息都不知道，而且在网站上面找不到任何的信息。

　　这个是中国的医保体系，有很多差不多类似的成份，比如说整个医保的支付者其实是患者和政府，比如说个人先支付30%，然后是公司支付30%，然后还有就是很多的成本有很多来自于医疗公司的，还有就是供应商，在最底部的这个部分其实是医院，整个中国的医保体系是以医院为中心的，医院基本上是在最中心的地方，基本所有和医保有关的人员都是由医院所雇佣的，基本没有办法转移。

　　也就是说如果说医院是中心的话，医生又是医院里面的重心，所以整个中国医保的体系就是以医院来决定的。所以这是很大的个体系，我觉得如果说中国的市场要发展的话，当然，医院这一块是很大的一块。整个医保体系最重要的部分是医院，但是即便是如此，医院依然不是足够的。

　　这个地方再给大家说一下，这个是25年前的一个关于医保质量的文章，基本上把所有中国医保改革当中所有的信息都整合起来了，这些是中国现在的医保体系的情况，一开始说一下中国的改革，还有就是中国医保改革的核心是什么，一个字总结一下，就是保险。所以说提供保险，如果说每个人都有自己医保的保险，并且就此进行改革的话，整个使用率就会提高，因为基本上都是住院部才会有保险，所以会提高医院的住院率。第一件事情就是我们发现整个医院的使用率越来越高，这意味着中国会有越来越多的医院，所以说使用率变高了。

　　如果说你去医院的话，你会使用什么样的服务呢？比如说手术、药物测试、各种各样的手术的过程，因为这些东西都是需要技术，所以说技术的成本会增高。医院必须要买最新的技术来保证这些得到保障的人得到治疗，所以进一步增加了医院的使用率，也增加了技术的使用率。所以说可以看到这就意味着会进一步的促进技术的发展，使得公司有更多的激励来发展更多的产品和服务，让医院来使用这个产品和服务，并且进行药物测试和医疗信息的测试，因此这也会促进医疗器械以及医疗的公司发展。

　　所以说50年的保险技术发展以及技术发展的过程他们结果带来的就是提高了整个保险的质量，因为我们整个医保的体系将会越来越复杂，质量越来越高，但是这意味着成本越来越高，所以说医保越来越贵，当然，质量也越来越高。这个最后会带来什么样的结果呢？更多保险的需求。但很多人一般如果没有保险的话根本没有办法支付这样的保险，人们现在需要更多的保险从而能够购买比较昂贵的医疗服务。

　　最后，我们会有一个反馈的回路，而且这个回路在不断的循环，在这个回路当中有三个非常重要的东西，这也是大家一直在讨论的，第一个是道德危机，“道德危机”是经济学的术语，也就是说你有保险的话就要使用保险，即便是你不需要保险都需要保险，因为你毕竟已经买过保险，既然买了保险就可能进一步买更多的保险，因为你付了钱了就是这个服务。第二，当然就是有越来越多的医疗竞争，所以他们也希望从保险当中得到他们的报酬。所以说医院可以相互竞争，比如每个人会有CT扫描仪、核磁共振这些东西，希望通过这些器具收更多的钱，赢得更多的利润。

　　如果说我们有这些器械，我们就会劝患者说你们一定要买这个服务，一定要去做这个扫描、做这个核磁共振，因为现在我们有这些医疗器械了，所以我们就会逼着患者做这些测试，当然，这是中国正在发生的事情。这个东西会带来怎么样的结果呢？也就是说成本会越来越高，非常高，成倍成倍的长。我就会问：这是我们所需要的吗？它们能不能解决健康的问题呢？当然，能够解决部分的问题，但是没有办法解决最重要的问题，但这却是我们国家正在发生的事情，而且在印度、在美国发生的，在过去的四十年当中在美国都是这样子。

　　提问1：我们都知道人口的老龄化现在也是个趋势，和刚刚所说的这个趋势会对未来的政策决策有影响吗？人口老龄化有不同的需求，所以说我想问中国的这些改革能不能满足这些需求。

　　【嘉宾】：这个问题问得非常好，但是我先不回答，这个基本上每个国家都经历过，而且这是一个周期。大家看一下，这是个飞轮泵，这主要是能够发电并且储存电流，如果说要让这个飞轮旋转的话是比较困难的，一开始有阻力，然后越来越容易、越来越容易，最后它就会越来越快。这就是这个周期，整个周期先是慢慢的转，然后再不断的走，而且是没有办法停下来的，越走地快。

　　买保险就像开始转这个飞轮了，而且根本没有办法停下来，如果突然我们停下这个保险会发生什么事情？就会脱轨。在美国根本没有办法把这个保险取消了，如果取消了社会会陷入混乱，这是我们的权利，你没有办法把这个权利剥夺了，所以在我们做医保时候一个非常重要的逻辑就是如果保险越来越多，我们医保的量和成本也会越来越高。到现在为止，我们没有办法衡量中国人是不是真的能够从提高的保险中得到利益，我们觉得越高额的保险带来更好的质量，但是是不是这回事呢？我们也不知道。

　　我们看一下这幅图，这幅图示是在过去的二十年当中差不多教了3000个学生，我觉得这是我唯一能够回忆起来的一个非常好的图示，茶歇时有人说我是一个三角。这个图示是非常好记的图示，每个国家都有三个目标，第一个是控制成本，第二个是让医保每个人都能承担起，每个人都能获得医疗保险和服务。但是我们如果通过保险得到服务的话，这就意味着成本也会提高，所以说三个目标没有办法兼容。

　　当然，如果说我们要每个人都能够获得保险，而且保险的质量很高的话，那这就意味着成本会越来越高。在中国给一个够安全保障的全民医保，在美国的话三大目标，但是我们这是个铁三角，我们有成本，没有办法兼容，有政治问题。

　　你可以提高质量、提高人们接受医疗的能力，然后同时能够控制它的成本，但是这是在中国的五年计划当中，也是奥巴马1993年开始的医改当中。很多人都以为这三个是相辅相成，但是它是华丽的词藻。太多的医疗不行，太少的医疗也不行，最终合适的医疗就可以，但是谁也不知道，谁也没有办法控制，我们只希望比较平衡，但是每个国家都有这三个目标，可能需要依赖于你自己的医学形态、你本身的政策，会有一定的成本，就是会有一定的问题。到底它们是正相关还是负相关，它们能够抵消彼此的效率还是能够相辅相成，这个我不知道。

　　现在中国医疗成本在上升，在GDP中的百分比会越来越高，如果看全世界的话，就是一个国家越富有医疗成本会越多。中国现在成本比较低，但是今后会越来越高，跟美国齐平。这是告诉我们什么呢？也就是说医保其实是个奢侈品，钱越多会越花在医疗上越多。而且对中国不同省份也不一样的，这不仅仅是国际上的现象，这也是个省内的现象。

　　看一下中国的医疗成本，从2000年开始，可以发现一路走高，这和刚才我跟大家说的中国整个趋势是一样的。最新中国官方2015年6.5GDP，过去十年是3%，现在慢慢往上涨，所以中国是个上坡路，所以你现在知道为什么了，因为医保非常高。刚才一系列的因素，道德危机等等等等，所以中国都放在一个最昂贵的医保方面。在医疗方面的话医院是最花钱的，所以大家知道为什么中国的中国的成本越来越高。

　　提问2：丹麦是在这个上面多高？

　　【嘉宾】：中国和美国的中间。之后会有一些新的数据讲一下欧洲国家，现在并没有放在一起来比较，这是一个趋势，很简单，中国会发生成本上升。

　　其中一个推动成本提高的原因就是医保，这是需求方面的一个动力，然后给你更多的动力来买保险，还有一些规律方面的动力。首先是基础建设，第二个是技术的，所以这供求方面两边都有。但是有趣的是如果你比较，浅色的线是GDP，过去几十年它的成本上升比GDP的上升要快。

　　美国也是一样的，美国医疗成本上升得太快，经济上升来不及，所以它必须从别的板块，经济板块中拿钱来资助这个医疗板块，所以在美国人们说这是不可持续的，而这在中国也发现。在澳大利亚、丹麦、荷兰、英国，其实它的医疗的成本上升得都比美国快，美国算是比较平均水平，所以说没有一个国家能够控制这个成本的上升速度，不管是什么样的经济还是什么样的政府的政策，至少欧洲在这方面还没有想到很好的办法。

　　现在老龄化越来越严重，年轻人越来越少，所以当年轻人变老时候就没有人支持，这是最大的问题。美国发现自己健康20%是来自于基因，20%是来自于环境，20%是来自于医保，所以现在最大的问题是我们可能只花了5%-4%的这个东西在了人们的环境改善方面。中国的医疗改革专注于更多的人有医疗改革，但是最大的问题其实是在人们的生活习惯，美国有很多的吸烟、肥胖这些问题，像高血压。

　　在中国致病很多原因包括污染、抽烟还有喝酒之类的，这些原因和美国是一样的，很多国家都是这样子，都会带来健康的问题，所以说就会带来很多的非流行性疾病，比如说慢性疾病，这是我们最大的问题，和印度一样，和美国一样，也就是慢性病的发病率越来越高。看一下流行病的改变，一开始比如说都是癌症之类的流行性疾病，现在最高的的是非流行性疾病，基本都是慢性疾病，在死亡人数占差不多85%-90%。什么人会得慢性疾病呢？就是他们平时的生活行为不好。我们看到，比如说500万的人有肥胖，一亿两千五百人有过度肥胖，9700万人的让糖尿病。很多人都会把投资放在医院当中，但是即便是在医院当中也没有办法把这些病给治愈了。所以我们影响健康的因素有很多，但是我们没有把投资放在最重要的上面去。

　　我们发现现在在中国、在印度越来越多的慢性疾病发病率在增高，我们发现最大的影响中国、印度和美国人寿命的疾病全部都是慢性疾病，这都是和生活习惯、和基因、和环境息息相关，基本和医保是没什么关系的。所以我们如何能够治愈慢性疾病？就相当于是用插子喝水一样，整个过程是非常慢的。如果要治愈慢性疾病这就相当于用插子来喝汤，整个过程非常漫长、非常痛苦。所以我们要问一下我们自己结婚那个对象他们的日常生活习惯是不是不好，我和老婆我们两个还在互相磨合，四十年了，一半德国人，一半苏格兰人，整个磨合过程是非常漫长和痛苦的，也就是说如果说要改变慢性疾病这样的情况也是需要很长时间的。

　　很有意思的一点是80%的美国医保成本是由20%人口造成的，这20%人口是谁呢？他们可能有5%到更多的慢性疾病的综合征。大家都知道20%和80%这个定律，也就是说20%的人口要80%医保负责，主要是因为他们个人生活习惯不好。所以在美国有没有可能真正减少这样的成本？因为只有20%的人需要80%的资源，比如他们可能有心血管疾病、糖尿病，他们可能同时得了5种以上的疾病，所以有没有可能通过这个来减少医保成本？我觉得到目前为止没有任何改革在美国是真正奏效的，因为我们其实把绝大部分的资源都放在了慢性病的患者上面，他们最需要医保。如果说有更多的医院也没有办法解决这个问题，也没有办法解决医保成本越来越高的问题，如果没有更好的办法的话这个会侵入更多GDP份额。

　　同样，在中国也是如此，这是中国的一个医院，我在中国也一直在聊中国医保的改革，对于中国有好的消息，就是整个流行性疾病的患病率越来越低，人的寿命越来越高，尤其是和毛泽东时期相比婴儿死亡率也减少了。再看一下中国在医保上面的支出，我们在这方面的支出比其他国家都多，比其他方面都多，但是我们医保的支出却比其他国家方面少，所以这是个好消息还是坏消息？如果说坏消息的话这里面太多信息都太熟了，比如说肺结核有很多抗体，还有是在中国南方的禽类市场。在二十世纪末期，整个过程尤其在北方由于出现了污染让人寿命减少了5年。也就是说如果我们要提升医保的质量有好多因素要考虑必须平衡这个因素。

　　这是最好的时代也是最坏的时代，这是个最智慧的时代也是个最傻的时代，这是个最光明的时代，也是个黑暗，这是个有希望的时代，也是绝望的时代，这是双城记的开头篇，也是中国农村和中国在发展时候必须经历的一个过程，也是随着越来越多的人得到中国医保所出现的问题。农村和城市医保的曲线，发现城市的人得到越来越多的医疗资源，但是农村的人却得到越来越少的医疗资源，依然有很多农村人自掏腰包买医保，但是城市的人口却得到了政府的支持，也就是说在城市的话人们要自掏腰包这个比率是越来越少。但是在农村人们在医保上面的支出自掏腰包的比率却越来越高，所以城市、农村的均衡性也越来越严重。

　　再看一下我们如何跨领域了解这个问题，以及如何了解或者解决这个负责性。其实的一点就是我们要看整个地理的分层，也就是说从中央政府一直到地方政府。现在中国已经开始放权，所以很多本地政府也可以得到很多金融资源，这主要是在79年经济改革之后的结果。也就是说因为我们有不同层次垂直的政府结构，所以说每一级政府它们可能都对医保负责，垂直结构是非常复杂的，而且不同的政府甚至没有齐心协力一起解决医保问题，所以这非常复杂的问题。

　　另外还有资源配置的问题，比如我们有三级医院，三级医院其实就是所谓的地方县级医院，它们可能只照顾了10%的人口，10%的医院占有最多的资源，也就是说小地方这些人们会跑到大城市找最好的医院看病。他们觉得这些医院质量更高。不见得这些医院的质量是最好的，但是它们名声在外，所以人们愿意相信这些质量是最好的，这些三甲医院基本使用率已经到了100%了，如果你去门诊部的话可能一开始就在那挂号，挂号要挂一整天，所以医院排队是非常严重的问题。

　　我们发现三甲之下的医院使用率非常低，因为他们有了保险，所以他们就会花保险的钱去最好的医院。其实他们这些病情完全可以在次级一点的医院得到治疗，但是他们不愿意。这就显示出来了在2000-2009年的时候发现差不多整个医院的设备的增长率达到220%。另外，还有门诊的这个就诊率也提升了40%-50%，所以在这里我们缺一个怎么样的环节呢？也就是救护车。也就是说在中国不像其他国家有所谓的一级医疗体系。比如说在其他国家，比如说在美国就有所谓的一级诊疗，其实最大一个问题就是人力资源了。也就是现在我们对医生的需求越来越高，但是医生的供给却没有跟上节奏，所以说我们医生是供不应求。

　　比如所有的这些支持医生的服务是基本供不应求的，我们在中国也可以看到护士对医生的比例是1：1，但是在其他国家是1个医生3-4个护士。所以在中国虽然医生是供不应求，但是护士也是供不应求，虽然医院都在医院当中工作，但是没有一级医疗体系。所以人们就直接通过保险去了三甲医院，不经过中间所有的过程，直接去最高质量的医院，这是因为中国没有非常高质量的一级医疗系统，所以资源就被浪费了。

　　另外，即便中国没有太多医生，但是医生的工资也不是那么高，美国医生比其他一般别的工作工资高4倍，但是在中国医生跟其他职业收入差不多，所以即便是供不应求，但是没有太多经济回报。再看一下中国整个医生的整体收入在人均GDP当中的比例也是全球最低的之一，在中国对医生的培训也是不特别的完善的，所以现在总结一下到底在整个医保当中什么最重要？

　　如果本地医院和大医院差不多质量，人们可能会去这些本地医院，如果能够证明的话，所以我们必须有一定很好的宣传系统或者宣传体系，而且本身这些当地医院应该能够提供相关的信息告诉他们的等待时间，比如说医生和护士的质量，或者是病人我们带他们看病能够获得什么样的治疗，如果能够宣传的话，这是个提议。市级、县级、乡级医院他们应该宣传，如果你们想要一些医疗或者医保什么的先到我们这来，再到大医院去。在中国的话，是大众医保的系统，中国现在正在解决这个。

　　中国的医生这个职业像运动一样，监管或者是不够专业，或者是不够有系统。在中国和印度可能有人称自己是医生，但是可能很多人只有3年的经历，他们自称是医生，可能是赤脚医生。当时在文革，他们在农村，所以是赤脚医生，确实能治疗些小病。

　　自身获得健康是很重要的，比如在公共场所禁烟等等，这些已经开始得到实施了，比如说少吃盐的话就能减少高血压，这是一个长期的过程。之前我看到一篇文章，中国正在解决要更加文明，但是很多人都不太文明。

　　如果你没有很好的医保系统能够让你去使用初级医疗的话，那还是会去大的医院。现在只有一部分政府的项目和城市员工他们享受到门诊，其他人都没有。这是为什么？因为成本越来越高，特别是还有很多基础建设，而且他们没有一个基础的医疗能够给人们进行治疗，他们需要救护车的医疗，但是中国还没有这样基础的医疗系统，但是我们还有很多社会环境的问题，还有人口流动性，还有他们基础医疗人本身的专业程度等等，他们这些都是叫中国关注的，而不只是关注技术的变化。

　　我从来没有看到医疗相关人士问责，在最后我们自己要付医疗的钱，我们个人都应该对自己的健康问题负责，我们对我们整个社会的健康要负责。所以这也是为什么那么难做的原因，因为整个人口、整个人群来关心自己的健康问题这不是一个很容易的公共政策。譬如说抽烟税等等，但这些政治方面不得人心，中国不受欢迎是因为50%的男性抽烟，而且50%的医生抽烟，很难有榜样作用。

　　在美国60盎司的苏达水会禁止，运送这些苏达水的司机却反对，因为他们是有公会保护的，如果你这些容量的苏达水的话他们就会失去工作，所以他们认为自己比全民的健康更重要。比如盐水或者苏达水等等对抗环境污染这些可以有更好更积极的影响，对所有国家都是这样，但这非常困难。

　　如果你本身已经有病的话，奥巴马医保上你还是可以拿到医保，因为我们美国已经解决这个问题。但是美国已经有另外一个极端，在美国越来越多人有拿到残障人士或者行动不便人士的这种医保，因为这个是和失业有联系的，如果公司关闭他们失业了就突然发现这里有一些疼痛或者病，他马上就找法官或者医生开证明说自己行动不便或者残障，这样的话就得到这个医保。

　　20%的人用了80%的资源，但是20%当中有一半的人基本只能活半年了，所以如何重新分配这个资源呢？比如我的父亲是在医院里边只过了一个月的时间，我的亲戚在里面，他说对神经做手术能延长他的生命，但是做个手术需要好几千美国的成本，但是他们还是要这样做，因为保险能够承担这个成本。所以如果说你有了保险，在过去6个月当中虽然你已经病入膏肓没有办法治愈，但是我们还有很多资源流向这种人群，这方面我们在法律方面根本没有任何动力禁止这样的事情发生。如果我们禁止的话，相当于在政治上面教这些人自杀。所以我们现在看人们寿命快要完结时候如何更好的分配这些资源，就像日本的财务省部长说的这句话，说好像很多资源都被浪费了。当然，说到这个东西会被人嘲笑，即便这个东西是合理的，但是必须死。

　　提问3：能不能问一下私立医院？因为我们在进行改革，所以有很好的环境设立私立医院。资金不是问题，他们可以解决资金的问题，而且可以解决地方医院使用率很低的问题，是不是？

　　【嘉宾】：首先，我们要知道人均的病床率并不高，所以说人们如果说要去医院的话可能要走很长的路，这是很快难的问题。而且中国人也不希望自掏腰包花太多的钱，他们需要更多外资进入发展私立医院。当然，很多城镇和县级医院是没有得到充分利用的，所以最重要一个问题就是我们可能使用率比较低，而且我们资源的分布，最关键是我们有没有可能把这两个平衡起来，一方面把比较低使用率的医院提高其使用率，与此同时还设立一些私立医院，所以两方面都是要做的。不过最后的结果是我不觉得把这两个方面结合起来能够解决质量和成本的问题，尤其是慢性病患者这么多情况之下只做这两个工作解决不了问题。

　　提问4：我们都知道保险很重要，世界上保险有两个体系，一个是英国体系，一个是美国体系，一个是以市场为基础的，一个是以政府为基础的。所以你觉得这两个体系我们该怎么使用？

　　【嘉宾】：其实在沃顿商学院我们就说，每个国家都有适合自己国情的医疗体系，英国的医疗体系是什么样子的？我们知道，英国在之战之后基本全被毁了，因为当时有炸弹还有各种各样的灾难，当时丘吉尔的劳工党说，因为英国人在之战时候遭受太多的灾难，所以我们要把钱放在他们身上，但是在美国我们没有受到这样低现在，反而在之战之后我们私有企业发展越来越快，所以我们没有这么痛苦。在之战之后私立医院、私立保险业发展越来越快，但是我们发现基本上一半的体系都是由政府支出的，是由交税人支出的。所以说现在我们这个体系是一个混合的体系，也就是一半是政府支出，一半是私有企业的支出，所以这是一个非常古怪的生态，所以我们不可能完完全全像英国那样子完全由政府主导，所以说这就是一种所谓混合体系。

　　另外，印度他们的这个体系更加奇怪，也就是说政府是放权的私有化的医保体系，印度他们这个办法是不是更好呢？我觉得是。其实我读了好多书，我们会发现如果整个私立医院的体系没有受到任何监管的话，就根本没有办法控制起来，所以到现在为止我觉得任何一个国家其实都有问题没有办法解决，但是在中国的体系和其他国家的体系都是不一 样的。比如说这个体系是如何发展的，中国的体系是如何解决成本问题的，我觉得这是一个永远无止境的争辩，在未来的四五十年当中我们一直都会面临这些问题，并且想办法解决这些问题。

　　提问5：80%的中国医院其实都是盈利的，虽然说它是事业单位，但是它们也是盈利为目的的。所谓的私立医院主要是为了为高端客户服务的，你觉得对中国来说最好的结构应该是什么样子的？

　　【嘉宾】：我觉得关键的问题不在于它是不是盈利的。比如说在美国我们做了三四十年的研究，发现它们其实没有太多不同的地方，因为它们的成本差不多，它们的质量也差不多，最关键的是它们的管理以及领导力。医院是人力集中型而不是技术集中型，关键在于我们如何管理这些人。在美国我们更多的医保是以团队为基础，比如我们知道我们要服务绝大部分的患者都是慢性病的患者，所以说我们一定需要一个团队，这个团队它们可能有不同的专长，所以说一定得有团队为基础，但是在中国我们并没有这方面的做法，在美国我们做得非常好，所以最关键的是如何整合不同的医生，以及我们有怎样的信息系统，有没有可能能够让信息能够更多共享，病患得到更多一体化的服务，最关键是我们如何管理以及共享信息，和医院是否盈利无关。