“中国发展高层论坛2013年年会”于3月23日-25日在北京举行。上图为国务院发展研究中心社会发展研究部部长葛延风。(图片来源：新浪财经 贾景涛 摄)

　　新浪财经讯 由国务院发展研究中心主办的“中国发展高层论坛2013年会”于2013年3月23－25日在北京钓鱼台国宾馆举行。在“医疗体制改革再前进”分会场上，国务院发展研究中心社会发展研究部部长葛延风发表了自己的观点，以下是部分发言实录。

　　葛延风：

　　女士们、先生们，大家上午好！很荣幸利用今天的机会在很短的时间里面简单谈一下中国医疗卫生体系改革的进展以及下一步需要努力的方向。从2009年中国政府颁布医改方案到现在已经4年，这4年来从总体上来看中国医疗卫生事业发展和改革取得了很大进展。由于内容涉及很多，我这里只能简单罗列一下。比如公共卫生不断强化、医疗保障制度建设进展非常迅速，目前三种医疗保障制度基本上实现了对所有城乡居民的全部覆盖，基层服务体系建设也在稳步发展，基本药物制度建设目标得到落实，国家确定了基本药物目录，并很顺利的实现了基层机构都使用这个目录的目标。再就是公立医院改革试点在全国17个试点城市和一些自己省份确定的试点城市，进行了不同领域的改革探索。例如北京，探索实施医药分开，取消药品加成。其他地方也采取了其他不同措施。

　　第二个大的方面，这几年政府对医疗卫生的投入有了大幅度增加。当时确定医改时，中国最高领导人明确提出来三年新增政府财政投入8500亿，事实上三年累计超过了10000亿。从2012年以来，又进一步推进有关制度的建设，例如建立大病医疗保障制度，出台了基层体系运行新机制意见，出台关于建立疾病应急救助制度的指导意见等新的政策。另外在投入方面，温家宝所做的政府工作报告明确提出今年人均补助由25元提高到35元。通过这三到四年来的医改，确实老百姓得到了实惠，看病难、看病贵的问题得到了明显缓解。

　　虽然进展很大，但是我们认为必须清楚的认识到中国在医药卫生领域进一步改革的空间还很大，挑战还很多，任务很艰巨。包括三个内容：一是各项具体政策都有很大调整和改革空间。换句话说，我们的很多政策还不完善。例如公共卫生领域，整体防控能力不强，流动人口公共卫生服务比较薄弱，医疗服务系统和公共卫生服务系统之间结合不够好等等。在医疗保障领域虽然我们实现了几乎对所有人的全面覆盖，但是不同人群有不同的制度，不同制度之间待遇水平差距还很大，这其中存在着一系列的问题。另外医疗保障系统对于服务系统监督和管理能力也有待进一步提高。

　　从基层服务体系建设情况来看，不同地区的发展还是不平衡的。另外在全面增加了政府投入的同时，一部分基层服务机构机制转换相对滞后，激励机制需要进一步完善。之前有的地方发现改革收入分配制度之后，有地方就反映出了人员积极性下降的问题。在药品领域，基本药品公共品属性有待强化。在其他一些国家基本上都采取免费提供给老百姓的方式。而目前基本药物只是搞了零差率，另外在生产、流通等等领域也存在着问题。

　　公立改革方面，长期形成的不合理的激励机制导致医院过分追求利益，医患冲突矛盾没有得到根本解决，还有布局不合理、盲目扩张等问题依然存在。另外宏观体制影响进一步显现。我们提出来要让全体老百姓能够公平享受医疗卫生服务。但是从财政体制来看，现在中央和地方在医疗卫生领域财权和实权关系，如果要推进均等化，那么很多方面都需要调整。从现有体制来看，对推进有关服务的均等化还是有比较大的影响。医疗卫生管理体制也需要进一步改革和完善。现在涉及到医药卫生管理的部门很多，当然这次政府机构改革进行了一些调整但是总体来看还是存在着管理部门过多、职责不清等一系列的问题。

　　三是在不少问题上仍然有不少分歧，所以需要通过进一步研究，凝聚共识。当然分歧有些是涉及到宏观问题，比如在医疗卫生问题，政府和市场、政府和社会力量到底是什么关系。政府在“管”和“办”的问题到底怎么协调等。除了宏观问题之外，在微观领域也有分歧，比如不同类型的服务和产品，它们的属性怎么确定。政府边界到底在哪里。投入到供应方为主还是给需方为主，医疗机构之间到底更多强调竞争还是分工协作，激励机制如何选择，评价标准如何确定，等等，很多问题上还都是有分歧的。

　　除了这些以外，经济和社会环境条件变化带来的挑战也越来越突出。去年中国人均GDP已经到了5400多美元，进入到上中等收入国家的行列。从国际经验来，到了这样的阶段，老百姓对于健康需求、对医疗服务的质量要求也会提高。另外我们面临快速城镇化和人口流动的增多，公共卫生压力增大，对医疗卫生资源布局也会有新要求。还有快速老龄化，大家知道受中国特殊计划生育政策影响，中国正在经历人类社会其他国家从来没有经历过的老龄化，老龄化是福不是祸。我们发展经济就是让人们更健康、更长寿，但是毕竟它会对医疗卫生带来很多压力。其他的像医疗卫生技术的进步，它在给疾病防控和治疗带来福音的同时也会给筹资带来压力。

　　我认为首先要坚持已经明确的改革方向，还有更重要的是在明确目标的基础上选择制度和政策。前面我谈到了，我们在医疗卫生事业发展当中有很多分歧，但是这些分歧我觉得更多的它不是目标层面的，而是工具层面。我们首先要明确目标到底是什么，再说选择什么样具体的政策。目标就是强调公平性、卫生宏观绩效、一定要强调不同利益群体之间关系的和谐。

　　在基本策略选择方面，也必须坚持保基本、强基层、建机制的要求。无论是按照医药卫生内在规律还是按照中国特定国情都必须继续强调保基本、强基层、建机制。最后要树立大卫生、大健康的观念。为什么要推进医疗卫生体制改革？为了老百姓的健康。但是我想大家都清楚，影响健康的因素有很多，如果我们忽略了其他一系列的影响健康的因素，比如说老百姓呼吸不到新鲜的空气、喝不到干净的水、吃不到安全食品等，光是强调医疗卫生一点意义也没有。所以要形成大卫生、大健康的观念。并且要通过相关政策予以保障。我的演讲就到这里，谢谢大家！

　　主持人：

　　最后一位演讲者和葛先生都谈了多利益相关者的解决方式，比如说政府、NGO、私营企业都要联合起来。在中国这方面的医疗改革，政府和私营企业以及各利益相关者的合作应该如何进行？

　　葛延风：

　　这个问题在发展过程当中需要政府、社会方方面面的力量，包括即使在特定领域里面也涉及到很多利益相关方，确实需要大家很好的合作。而且这两年中国在医药卫生事业发展过程当中也一直强调这样的一个原则。但是具体到，比如说怎么样在哪个领域如何促进不同利益相关方的合作，我认为这问题太复杂，很难一下子讲清楚。比如说仅就医疗服务来讲，涉及到医患之间的关系，服务系统内部涉及到“医”和“药”之间的关系，还涉及到医疗保障和服务系统之间的关系。或者从政府内部来看，还涉及到不同政府层级之间的关系，很难一句话讲去除，这需要分特定领域、特定问题再谈如何更好的动员各方参与。我觉得这个问题一下子很难回答。

　　现场提问：

　　“保基层”和“建机制”，比较容易理解。那么“重基本”有点难以理解，因为从医疗健康领域什么是基本，什么不是基本呢？请解读一下中国政府的思路是怎样的。对于“重基本”一点是怎样的思路和范畴？  

　　葛延风：

　　“基本”既是一个卫生概念同时也是一个经济概念。比如说涉及到老百姓日常的问题，跟多数人有关。这是卫生概念上讲。从经济概念上讲，要更多考虑支付能力。为什么强调“保基本”，虽然中国人均GDP到了5000多美元，进入中上收入国家行列，但是大家知道，美国人均年卫生支出远高于中国GDP。换句话说，我们不吃不喝、不搞建设、不办教育都投入进去都达不到美国的水平。那么我们要投资哪里呢？一定是健康效益好的领域，主要是公共卫生、常见病多发病的预防和治疗、适宜的技术。

　　从另外一个角度讲，医疗卫生的规律也证明，投资与疾病预防控制等方面可以获得很好的效益。这就是中国为什么强调“保基本”。

　　现场提问：

　　刚才几位演讲者提高了公立医院的管办分开。我不知道如何理解管办分开。因为国内有很多争论，说它是一个伪命题，分散在很多部门，例如医疗服务价格在发改委管、医疗服务投资在发改委管、医疗保障城镇是在社保部门管等等，我就不一一列举了。中国到底是“合”还是“分”？我希望国内的专家回答一下。

　　葛延风：

　　目前理论界、学术界对于什么是管办分开，到底该不该分、如何分，有很多争议。包括对于这个概念本身理解也有很大差异。是不是要分开？如何分？这个方面也有分歧。就我个人理解，不能简单的认为管和办只是简单的分开。

　　如果我们投资办个企业，你只办不去管行吗？显然不行。所以要办就要管，并且管好。这里涉及到两个方面，一个是部门之间要形成合理的协调，进行有效配合。另外强调依法监管、合规监管，而不是简单的部门之间的权力调整。