结合型医疗健康险：市场化探路

　　胡利民

　　有专家指出，鉴于结合型医疗健康险对社会医疗保险政策变化有较强的敏感性，又是一个社会责任大于商业责任、影响面极大的保险市场。因此必须坚持社会效益和经济效益并重原则，紧紧依靠政府的支持和政策引导，提高与医保部门的战略化合作水平。

　　就在新医改方案千呼万唤难出来之际，一种被称为“结合型医疗健康保险”的新“路径”引起了社会广泛关注。

　　所谓结合型医疗健康保险，是指由政府部门提供政策支持和业务平台、由商业保险公司按商业化模式运作的医疗健康保险业务。来自中国保监会的相关资料显示，作为一种有益探索，中国人保健康云南分公司在积极争取政府有关部门支持下，发挥其商业健康保险公司专业化优势，终于走出了一条以结合型医疗健康险带动商业医疗健康险发展之路。仅一年时间，该公司累计实现保费收入1.11亿元，其中结合型医疗健康险占其业务总量超过八成。

　　据云南保监局介绍，这一险种有三大特点：一是发挥商业健康险公司所具有的专业化经营优势，为

社会保险未保障或保障不充分的人群提供全面医疗健康保险服务，体现了商业医疗健康险的社会功能和作用；二是为被保险人医疗费用支出提供补偿性的风险保障服务，重点解决“看病贵”问题，最大程度满足社会多层次医疗健康需求；三是实现医疗健康从单一保障到多种保障方式的延伸，建立社会保险和商业保险良性互动机制。

　　结合型医疗健康险主要服务对象是已参加社会基本

医疗保险的政府及企事业单位员工，具有涉及面广、承保人数多和服务质量要求高等特征。人保健康云南分公司目前已与云南省五个地市签订了大病补充医疗保险合作协议，承保人数达100万；与昆明市2区6县签订了

公务员补充医疗保险合作协议，承保人数6万。在地方政府的大力支持下，不但扩大了商业保险的覆盖面，满足了大数法则经营要求，而且可以快速积累疾病和医疗费用有关数据，为提高经营管理水平和实现可持续发展奠定基础。

　　众所周知，经营健康保险的保险公司与提供社会医疗保障的医保部门都面临着监控和约束医疗机构行为、控制医疗费用膨胀风险的难题。保险公司具备专业化的经营管理手段和风险控制技术，而医保中心等部门具有监督医疗机构的行政权力。“保险公司在与医保部门合作过程中，如何整合两者资源、建立起优势互补的合作机制是结合型医疗健康险这一新路径得以畅通的关键所在”，云南保监局有关负责人称。

　　这位负责人介绍说，云南的做法主要是抓住四大“要点”：一是建立合署办公制度。人保健康云南分公司与合作的医保中心达成协议，实施合署办公制度，主要包括：审核参保人员的医疗费用，通过发现问题和找出规律，向相关管理部门提出建议，规范不合理医疗消费行为；配合医保部门对定点医院、定点药店、职工就医等环节进行跟踪监督和检查。此外，还聘请了一批医学资深人士提供医疗费用审核服务，为保险公司和医保中心审核出大量不合理医疗费用，方便了理赔操作，提高了医保支付效率。二是建立医疗费用先审核后支付制度。医疗费用使用情况是健康保险风险控制的核心。人保健康云南分公司将风险控制关口前移，实行医疗费用先审核后支付制度，首先对被保险人住院费用明细进行初审，并对存在疑义的进行再次审核，对审核出的不合理费用与医院相关科室进行沟通，确认审核结果。如双方仍有分歧，由医保中心审核小组进行裁决确定。通过层层把关，严格控制了风险，改变了保险公司的被动局面。三是建立授权巡查住院制度。由于多种原因，医疗机构对保险公司调查投保病人住院情况往往采取抵制态度。经医保中心授权，人保健康云南分公司获得了对病患住院情况巡查权利，通过对诊疗过程的全程介入，取得第一手医疗资料，及时发现问题并干预不合理诊疗，从源头上控制了造假行为。四是建立信息平台和数据分析系统共享制度。保险公司通过参与医保中心信息系统建设，进一步完善了自身信息系统，实现了对治疗情况的全程监控，对重特大病进行风险预警，对超标准医疗费用及时提醒审核人员。

　　而保险公司在发挥商业保险专业化优势、完善服务措施方面所进行的不懈努力也是这一创新模式得以运作成功的“秘诀”。一年来，针对结合型医疗健康险业务政策性强、对赔付的时效性要求更高等特点，人保健康云南分公司为此建立了快速理赔制度，坚持主动、迅速、准确、合理的理赔原则，开创了6个工作日支付保险金的纪录，解决了政府和参保职工普遍关心的理赔时效问题，得到地方政府、医保部门与参保人的广泛好评。他们还针对转外就医问题，在医保中心授权下，运用各方面资源，提供转外就医专家、医院预约转诊衔接服务，解决了参保人的异地就医困难，为地州大病专诊治疗提供良好服务通道。目前已建立起较完善的医疗网络、专家队伍，在昆明市区就有推荐医院11家，三级医院8家，签约专家55名。更值得一提的是，人保健康云南分公司利用专业化经营优势，为客户提供健康评估、慢病管理、健康体检、健康讲座、膳食服务计划、绿色通道等外延式服务，受到客户普遍欢迎。

　　一家专业保险公司的相关专家在接受记者采访时表示，“鉴于结合型医疗健康险对社会医疗保险政策变化有较强的敏感性，又是一个社会责任大于商业责任、影响面极大的保险市场。因此必须坚持社会效益和经济效益并重原则，紧紧依靠政府的支持和政策引导，提高与医保部门的战略化合作水平”。而加强与社保、医疗机构数据对接设计，研究开发对医疗行为和医疗费用的监控程序、风险预警程序；加强专业人才队伍建设，提升专业化管理水平无疑也是结合型医疗健康险能否一路走好的几个关键因素。