社科院研究员朱恒鹏：放开医疗市场

　　李明三

　　医改必然、必须触动既有利益格局。

　　医疗体制改革不仅仅关系到医疗行业自身,也关系到医药产业能否健康发展。一个理想的医疗体制,政府与市场应该各行其是。

　　医改涉及四个主体:医院和医生是医疗服务的提供方、患者是需求方、医保机构是支付方、政府是监管方。这四方声音,一个都不能少。

　　中国社会科学院经济所研究员朱恒鹏致力于医疗体制改革的研究。

　　一些专家对发改委频频限价药品和医疗服务能否起到应有的降价效果表示了质疑,朱恒鹏在一篇题为<药品定价扭曲和医改困境>报告中指出,政府定价既不反映成本,也不反映供求关系,而政府管制的失当反而会推动药价虚高。

　　26日,他就医改背景下的药品定价机制,接受了本报记者采访。

　　利益主体也应有自己的声音

　　<21世纪>:目前提交讨论的医改方案已有多种版本,而作为相关利益主体的医院和药企,在某种程度上却"失声",如何看待这种现象?

　　朱恒鹏:这次医改由政府有关部门委托给各独立研究机构起草方案,确实比较少见,比较独特。让专家学者公开参与公共政策的制定,本身是一个很大的进步,但是这并不能作为一个常规办法。

　　医改涉及四个主体:医院和医生是医疗服务的提供方、广大患者是需求方、医保机构是支付方、政府是监管方。在现有医疗体系中,医院和药企都是与医改息息相关的利益主体,医改争论中应该有他们的声音,这是不容置疑的。但是现在方案尚在起草阶段,还不能做出判断说他们被排斥在决策之外,相信在下一步的综合讨论、论证阶段,肯定会听取相关利益主体的意见。

　　<21世纪>:制药行业强烈呼吁取消以药养医,那么,目前有没有可行的替代办法?

　　朱恒鹏:取消以药养医,医院的足额补偿只有两种渠道。一是政府买单,现在国家财政投入不足医疗机构实际收入的10%,仅够支付医院一个来月的费用。问题是,完全由政府通过财政拨款的形式把整个医疗机构包下来,目前条件下肯定行不通。政府负担最终还是老百姓负担,因为财政收入只能来自于老百姓的纳税。完全由政府买单的医疗体制我们此前实施过,其效率之低、浪费之大、特权制度之泛滥,相信许多人还有很深的印象。

　　第二个渠道就是提高医疗服务收费,实现以医养医。我们的医疗体制最终应该走向这一方式。因此,从长期看,提高医疗服务价格是必不可少的。

　　<21世纪>:取消以药养医,你有什么可以具体操作的政策建议?

　　朱恒鹏:取消以药养医,让药品定价回归合理,关键是要削弱公立医疗机构在医药零售中的垄断地位。可以考虑放开处方药零售权,允许社会药店销售处方药,和医院药房直接竞争;消除进入管制,鼓励发展民营医院,降低全社会对公立医院的依赖程度;将零售药店和民营医疗机构纳入公费医疗和医保定点机构,打破公立医院的垄断地位;等等。

　　如果能够做到这几点,政府的

药价管制政策包括处方药的政府定价和医疗机构的进销差价率管制完全可以取消,足够充分的市场竞争会把药价控制在其供给成本附近。在这种情况下,新药审批也不再和药品定价挂钩,药企也就没有必要再进行那些名不副实的"新药"创新,所谓的新特药单独定价政策也就失去了存在的理由。

　　与此同时,医疗服务价格逐步放开,利用市场机制将医疗服务价格调整到合理水平,逐步降低药品收入在医院总收入中的比重。

　　医改必须触动利益格局

　　<21世纪>:改革以药养医,主客观环境是否成熟?你对这一轮医改前景有何预期?

　　朱恒鹏:医改争论实质是利益之争,专家可以制定出漂亮的方案,但不一定能实施。因为改革能否进行不取决于方案漂亮与否,而取决于利益集团的改革意愿。

　　比如说得到许多人支持的"医药分离"改革方案,仅就方案自身来说,未尝不是一个很好的改革方案:通过医药分离切断医院和药品销售的利益纠葛,彻底消除以药养医的可能。然而"医药分离"改革明显缺乏现实可操作性,因此很难作为目前的政策选择。

　　原因在于,这一做法对现有利益格局的冲击太大,改革阻力会很大。具体地讲,所谓医药分离就是把医院的药房从医院中剥离出来推向市场,这实质上就是对医院进行裁员,这种改革措施的阻力非常大。

　　医改是一种利益格局的调整过程,现在的问题是,医改要达到医疗体制的理想状态,必须要触动现行利益格局。事实上,改"以药养医"为"以医养医",受益者是医生和患者,但行政主导利益集团会受损。这个利益集团包括目前有权对医院行使管制权力的各类部门,也包括医院内部的行政人员,他们是现有医疗体制的主导者,也是最大受益者。而这也正是医改的困境所在,如果不能打破现有利益格局,

医疗体制改革将面临很大的阻力和不确定性。

　　行业进入管制必须取消

　　<21世纪>:一个理想的医疗体制,政府与市场应该各自扮演什么角色?如何界定其行为边界?

　　朱恒鹏:简单地讲,一个理想的医疗体制第一要让人人都看得起病;第二要让医疗成本尽可能低一些。

　　我个人的看法是,政府的作用主要限于以下几个方面:承担公共卫生职能;为老弱病残等弱势群体提供基本医疗保障,保证他们能看得起病、住得进院;通过立法等手段实现对医疗行业的监管,需要注意的是监管不是直接控制,更不是直接经营,监管者是裁判员,不是运动员,当然也不能和运动员有利益纠葛。

　　<21世纪>:目前政府主导的公立医院仍居垄断地位,这个局面短期内能够打破吗?

　　朱恒鹏:现有医疗体制的一个根本性弊端就是医疗机构对行政部门的依赖太重,或者说行政部门对医疗行业的介入太多。目前社会上公立医院占95%以上,而非公医院不到5%,这一局面显然是政府管制的结果,医改必须取消政府对供方的进入管制。

　　改革开放近30年来,我国卫生总费用增长了近80倍,个人卫生开支增加了近200倍,而医疗机构和医生人数增加了不足2倍,存在着明显的供求失衡,看病难、看病贵正是这一供求失衡的具体表现。如果不消除这些进入管制,根本解决看病难、看病贵问题恐怕只能是一句空话。

　　<21世纪>:医药界普遍认为,下游医疗市场的不开放是制约他们发展的最大瓶颈。他们寄希望于医改理顺上、下游之间的产业对接,你对此怎么看?

　　朱恒鹏:我基本同意这个说法。的确,公立医疗机构对药品零售环节的垄断以及公立医疗机构追求回扣收入最大化的这种行为严重伤害了国内医药产业的健康发展。这已经成为国内医药产业发展的最大障碍。因此,医疗体制改革不仅仅关系到医疗行业自身,也关系到医药产业能否健康发展。