补充医疗险：亏损的尴尬

　　方华　　

　　据北京市保监局最新披露的数字显示，伴随基本医疗保险制度实施而发展起来的企业补充医疗保险，在北京市场保费收入从2001年至2006年年均增速达272.4%，远高于行业平均水平，但与此同时，保险赔款增长速度却快得惊人。

　　据统计，北京市场的企业补充医疗险在2001年、2003年、2005年的赔付率分别为19%、102%和127%，赔款支出分别为78.45万元、2.2亿元、7.1亿元，5年间增长了899倍，大大高于保费收入增幅，在人均保费增长3倍的同时，人均赔款增长了23倍。事实上，自2001年至2005年期间，该项业务的平均赔付率达到了113%，如果按综合费用成本率10%加以测算，综合毛赔付率则达到123%，整体亏损了4.6亿元。

　　“从兴起之初的谨慎到快速发展后的非理性价格竞争，‘低免赔额、高比例报销’的特点导致赔付率居高不下，甚至超过100%，业务出现了严重亏损。”据北京市保监局有关负责人介绍，2006年，大型保险企业在规模上保持了压缩或平稳发展势头，外资公司则态度谨慎，但仍有一些中资公司贸然进入，结果经营情况仍然不容乐观。的确，2006年的大调整下，被保险人数已经从2005年的144.2万人降低到108.2万人，占北京市基本

　　事实上，这一现象并不仅限于北京市场。据保监会有关人士称，补充医疗险存在依赖社保部门、风险管控乏力、业务经营稳定性不高、数据积累和共享机制尚未完全建立等问题，急需采取有力措施加以解决。

　　不可否认，这项自2001年问世、一开始即采取市场化方式、具有商业保险一般性质又被纳入国家社保体系的补充性措施，确实分担了各企事业单位及城镇职工与退休人员的医疗费用支出，促进了社会保障制度的改革与发展，很多企事业单位对该业务表现出日益高涨的需求。

　　“但出现这一整体亏损现象，主要原因在于恶性竞争导致的服务成本与保费收入、产品费率与真实费率的严重背离。”据保监会有关人士指出，与其他业务相比，补充医疗保险的被保险人在公司同期总承保人数中最高占比为5%，而其保费收入仅相当于同期总业务收入的2%左右，加上该业务承保、核保、保全和理赔等手续的繁琐，保险公司在业务处理、基础设施、人力和服务支出上付出了较高成本。

　　此外，由于恶性竞争带来的盲目扩大保障责任、零免赔、产品同质化等弊端，使得保险公司经营效益大大降低，并严重扰乱了市场秩序。结果，一些公司因此出台的收缩或停止接受新业务等措施，更是和企业对补充医疗保险日益强烈的需求形成了明显反差。

　　业内人士指出，从一哄而上到严重亏损，补充医疗保险几年内的发展缩影，恰恰暴露出保险业经营管理环节的共性问题，即不惜违背基本经营原则片面追求业务规模和市场份额，忽略风险和服务。而长期以来，我国人身险市场以寿险和意外险为主、健康险为辅的特征，也使得健康险经营管理缺乏相应的配套政策和成熟的管理经验和风险管控措施，使补充医疗保险市场处于不稳定的发展状态。

　　“另一个不可忽略的因素是，与社会基本医疗保障制度‘对接’的特性，使补充医疗险往往受制于社保政策的调整和变化。”据保监会有关人士指出，由于和社保部门仍然存在沟通不畅的现状，社保政策的变化对与社保“对接”的补充医疗保险具有直接影响，比如市场新增药品、扩大诊疗项目和定点

　　据介绍，社保“事后报销”的形式造成了大量赔案延后的事实，也在无形中加大了保险公司的定价难度，如2001年以来递延赔款占总赔款比重达到29.7%，而新业务定价集中在每年10月至12月，这期间当年度理赔工作尚未结束，保险公司因此无法全面掌握理赔数据，使次年承保缺乏必要的定价基础。

　　有建议称，当务之急是对补充医疗险采取专业化经营管理模式，加强保险企业间的数据交流与共享，并建立起客户与医疗机构的警示和黑名单制度。此外，加强企业与社保部门的协调和与中介机构、专业健康管理机构的合作。