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文/杨昌作
8月风暴
这一次好像是真的了。
从上世纪90年代初以来，关于医疗改革到底是政府主导还是市场改革的争论就相持不下。
在这段时间内，医疗改革大踏步前进，但医改问题却日益尖锐突出。其本意是希望以市场化改革，带动医疗事业的发展，解决人民群众看病难、看病贵的问题，结果却是南辕北辙。
2005年7月1日，卫生部部长高强在由中宣部等部门组织的形势报告会上谈到，“2003年，卫生部组织开展的第三次国家卫生服务调查结果显示，群众有病时，有48.9%的人应就诊而不去就诊，有29.6%的人应住院而不住院。”
有人说，这是“越改革越看不起病”。
但是这一次似乎是真的了。这种积蓄已久的情绪在2005年8月得到了突然的释放。7月29日，中国青年报刊发消息——“中国医改基本不成功”。随后，国务院发展研究中心公布《对中国医疗卫生体制改革的评价与建议》，指出“从总体上讲，改革是不成功的”。随后，卫生部部长在7月1日的专题报告在卫生部网站上公开。在报告中，高部长痛陈医改之弊，其言辞之激烈，在以往的报告中绝少见到。自然而然的，全国媒体发起了一场浩浩荡荡的对医疗改革的讨论。
种种迹象表明，90%的人都不满意(据中国青年报调查)的医疗改革迎来了一场全面而深入的变革。
通宵排队的病人
医改弊病有多深，人们看病有多难？看看2005年8月中旬，广州记者描述的一个场景就知道了。
2005年8月13日，周六，凌晨3时，广东省中医院二沙分院只有两处亮着灯光，一处是急诊科，另一处是挂号大堂。大堂的一角，一排凳子前竖着“挂号排队处”的牌子，十多个身影默默坐着。“我们都在等着挂号。医院8点才开诊，但天还没亮就得来排队了，要不就挂不上……”一位姓陈的先生睡眼惺忪地说。记者在现场看到，有的市民为了能早点挂上号，甚至带着食品和毛毯来排队。
据排队的人介绍，除了周日，这家医院每天凌晨都会有大批等着挂号的市民在此等候。有的甚至通宵排队。
其后果是什么呢？正如卫生部部长高强所说，“医疗卫生体系呈现倒金字塔型，高新技术、优秀卫生人才基本上都集中在城市的大医院，农村和城市社区缺医少药的局面没有根本扭转……大医院的功能应是收治危重病人和疑难病人，目前收治了大量常见病、多发病患者，既造成看病难、看病贵，又浪费了大量的宝贵资源。”
那么，这一切的根源何在？
2005年初，一个网名叫旺才的人在百灵论坛上发了一篇名为《中国医疗黑幕调查》的文章，对中国医疗改革进行了全面的反省与批判。
他认为，造成目前医改困局的根源在于扭曲的医院体制。
从医院体制上看，以事业单位名义出现的公立医院是医疗服务的绝对主体，具有垄断性的市场地位。按道理来说，医院是国家出钱兴办的公益性机构，基本的经营格局是主要由国家投入，并以低廉乃至免费价格普遍服务于公众。由于政府对公立医院投入严重不足，也无力完全负担其经费，于是容许医院“以药补医”、提高服务价格。在这种用政策换投入的管理背景下，加之公立医院的垄断地位，受逐利冲动驱使，公立医院医疗费用疯长、“公医”不公便成为一种必然。
这样，一方面公立医院仍然打着“事业”、“公益”的旗号，享受各种税费优惠，而实质上已是企业化经营，追求利润最大化成为其主要功能。
显然，这种扭曲的医院体制正是今天居民“有病不敢治，有病自己医”的祸根。
至于目前抨击最为猛烈的医疗市场化问题。一些业内人士认为，国家在医疗产业化进程中，对医疗服务这一涉及到千家万户特殊产品不负责任不加区别的一刀切，简单处理公立医院和民营、私营性质医院的改制合并，是导致医疗产业化成为过街老鼠人人喊打的主要原因。
因此，如何跳出越改问题越多的怪圈，让医疗卫生部门回到“必须把社会效益放在首位”的正路上来，应该是未来医改新政的核心问题。
农村合作医疗的房山经验
8月下旬，一个基层医生在看到“医改基本不成功”的报道后，说到“中国的卫生在农村，只在把农村的卫生工作搞好了，城里的医院就会空下来。”
这个观点和高强部长的报告有相似之处，他提出“发展卫生事业应该坚持以政府为主导，同时发挥市场机制作用的方针，坚持以农村为重点，坚持预防为主”。
这句话被医疗界人士理解为未来医改的方向。
目前，农村合作医疗正在全国各地试点，按照计划，将在2007年全面推开。
北京市房山县是农村合作医疗的试点县之一。据了解，其推行的新型农村合作医疗制度是农民自愿参加，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。这项新制度于2003年开始运行，其筹资途径为个人交纳一部分，市、区县、乡镇各投入一部分。当地人听说“我们这些有着农业户口的人也得到了尊重，能像城市居民一样报销医药费了”。对新制度寄予了很大的热情。
在房山县大韩继村，2161人中有1000多人参加了合作医疗。但一年多后，“参合的人在村里几乎成了笑柄”。
一个名叫刘学敏的村民曾在房山区的良乡医院住了4天院，医疗费用2000多元，最后拿回的报销款只有10元。而同村的牛秀敏，前后动过3次手术，医疗费用3万余元，最后报销了1000余元。
究其受惠面窄的原因，是报销的“门槛”定得过高。以刘学敏为例，在2000多元的医疗费中，只有1100多元的医药费属于报销范围，因为是去区级医院看病，又要扣除一个1000元的起付线，剩下的100元再按10%报销，最后报销的钱只有10元。
这样的困境在国内其它试点地区也不同程度的存在。不过吃一堑长一智，有了第一年的教训，从2004年10月开始，房山县调整了报销制度，原本针对二级医院的1000元起付线降到了500元。其报销比例也从10%提高到20%。
据了解，预计到2006年，政策还将有大的进步，二级医院的报销比例继续提高。比如住院医药费在501元——10000元，报销比例依次可达到30%、40%、45%和50%。“明年的平均偿付率可达到40%。”
在基层试点政策发生变化的同时，中央也有让人鼓舞的消息传出。
8月10日，国务院总理温家宝主持召开了国务院常务会议。这次会议的重点内容是：扩大新型农村合作医疗制度试点范围，2006年将试点县(市、区)由目前占全国的21%扩大到40%左右；中央财政加大投入力度，对参加合作医疗农民的补助标准在原有每人每年10元的基础上再增加10元，地方财政相应增加补助；目标是到2008年在全国农村基本建立新型农村合作医疗制度。
据一些业界人士介绍，这个计划比原计划提前了两年，这说明尽管医改新政还没有明确，但是农村医疗改革已经开始启动，并将在未来医改新政中占有很重要的位置。
城市医改的上海标本
除了亟需解决的农村卫生问题，城市医疗改革的思路目前也有了轮廓。
高强在专题报告中指出今后改革的基本思路是，由政府制订统一区域卫生规划，根据公共卫生服务和居民基本医疗服务需求，确定保留公立医疗机构的数量和规模，负责公共卫生和基本医疗服务，其余的公立医院可引入市场机制，吸收社会资金，改制改造成社会非营利或营利性医疗机构。
对保留的公立机构，一是数量、规模要适应群众基本医疗和公共卫生服务需求，不能“卖光”、“改净”；二是运行机制要体现公益性质，完善保障措施。
而一直引而未发的《关于深化城市医疗服务体制改革试点的指导意见》，已经“初步确定了试点城市，争取早日启动，确保试点成功”。
改革试点主要内容包括：一、政府主导与市场机制相结合。二、按属地化原则，实施区域卫生规划，优化资源配置，完善分类管理。三、优先发展社区卫生服务。四、改革“以药补医”机制，减轻群众医药费用负担。
一些专家认为，这是对前一阶段“市场化”的纠偏。第一条为总纲，而后三者均是重拾医疗“2000年产权改革”以前的有益管理经验。
尽管大范围的试点还没有铺开，但上海部分地方已经开始了社区医改试点。按照上海市卫生局妇幼和基层处的助理调研员毛春芳的说法，在2005年年底前，通过服务态度的提升和免挂号费的方式，要引导居民把常见病、慢性病80%的首诊放在社区的站点和中心，以达到分流大医院病患流的目的。
除了社区医改试点外，政(府)事(业单位)分开的试点也在北京海淀展开。据报道，北京市海淀区7月下旬进行事业单位机构改革时，将医院等29个单位从卫生局等部门脱离出来，划归“公共服务委员会”管理。而卫生局脱身成为独立监管机构。
另外，在民怨极大的“以药养医”方面，卫生部已将改革方案做了“四降一升”的细化，即降低药品价格、医院药品批零差率、大型设备检查治疗费、高值医用耗材费用，提高诊疗费。
由一系列的措施可以看出，医改的方向正在朝着体制的深处挺进。
民营医院的困局
2005年初，不少人认为，“医疗投资公司的春天到了”。传闻中将于年初出台的《医院体制改革指导意见》，使得大批有志于医疗投资的商人们纷纷寻找“乱中取胜的机会”。曾有人举了个有趣的例子，2004年7月23日，中欧国际工商学院的医院管理班开学时，民营医院院长的比例由零上升到30%。
这说明商人的嗅觉是灵敏的。
据了解，按照《医改指导意见》，国有医院的产权将发生根本性变化，“国资将逐步退出公立医院。在政府所属医疗机构中，国有资产的持股权不低于51%”。让他们更为兴奋的是，《医改指导意见》原文中提到：“以前隶属于国有和国有控股企业的医院的剥离工作，必须在2005年以前完成”，“各级政府将只保留一两家提供基本医疗服务的大型医院，其他医院将逐步对业外资本开放”。
这可是市场容量为6400亿元的巨大市场！难怪他们的心跳陡然加速。
但是，这份《医改指导意见》直至今日，依然没有出台。更让投资者们没有想到的是7月底，一份“医改不成功”的报告狠狠地砸到他们的财富梦上。
南京媒体曾如此描述该市民营医院的感受，“如同晴天霹雳，将众多民营医院刹那间推上了尴尬的处境”。
民营医院的困境显而易见。其一，民营医院首先其被定为营利性医院，一般只享有3年的税收优惠。而公立医院尽管已经“公益”性质淡薄，但依然享有免税和财政补助。这使得民营医院在竞争中一开始就处于下风，生存很艰难。
其二，民营“与生俱来”的诚信恶疾，即民营医院的虚假广告问题，让民营医院声誉扫地。公立医院的黑幕民营医院一样存在，常有人批评他们是昧着良心赚钱。2004年被媒体强烈抨击的新兴医院就是一个例子。
其三，政策风向突变，使得投资风险增加，不论是融资还是吸引人才，一下子变得异常困难。由于市场化成为主要抨击对象，作为市场化的主角，患者对民营医院的信任程度将大打折扣。这将严重影响民营医院的生存。目前，绝大多数民营医院仍然没有被列为医保定点单位，以后的门槛说不定会提得更高。
另外，在江苏宿迁进行的市场化改革现在正处于很微妙的时刻。据了解，和市场化改革之前相比，市场化改革后，费用反而有所增加。尽管当地官员表示这只是一种个案，但对其他地方的潜在影响是不言而喻的。
所以，在“坚持以政府为主导，同时发挥市场机制作用”的大前提下，民营医院的生存将充满变数。
介于此，有媒体提出，医改的前提是，要分清楚，哪些事情该政府做，哪些事情该交给市场。市场化不是改革方向，并不意味着“市场”是一切过错的替罪羊。
尾声：新政，期望
2005年8月初，一个网友在博客里写了一个关于病人逃跑的故事，几个醉酒的年轻人在医院里胡搅蛮缠，企图赖掉医药费。当然，他们的行为引起了公愤，也没有得逞。很多医生朋友告诉记者，这样的情况在他们的医院常常出现。
在文章的结尾，这个网友这样写道：
五十年代我国的医疗制度曾是世界的典范，当年的经验今天并非不可借鉴。医疗机构的布局均衡合理，并层次分明，让富人看富人的病，穷人也有自己的“人民”的医院，这应该是医疗改革的一块重要内容。这也是医疗改革真正健康良性市场化的必由之路。
谨以此代表我们对医改新政的期望。
(编辑 鲁渝华)
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