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为中国农村提供基本医疗服务，宜从目前互助共济型的新型合作医疗起步，作出有长远眼光的制度安排；并改进管理，让农民参与决策
□ 本刊记者 常红晓／文
事先没有任何迹象，中国新型农村合作医疗骤然“提速”。
8月10日，国务院总理温家宝主持召开了国务院常务会议。这次会议的重点内容是：扩大新型农村合作医疗制度试点范围，2006年将试点县(市、区)由目前占全国的21%扩大到40%左右；中央财政加大投入力度，对参加合作医疗农民的补助标准在原有每人每年10元的基础上再增加10元，地方财政相应增加补助；目标是到2008年在全国农村基本建立新型农村合作医疗制度。
2002年10月，全国农村卫生工作会议首次提出“要建立以大病统筹为主的新型农村合作医疗制度”。当时设定的目标是，“到2010年基本建立起农村合作医疗制度”。显然，新的提法已把实现目标的时间提前了两年。
对于此次农村合作医疗“全面提速”，诸多公共卫生专家都觉得“很突然”，甚至连卫生部官员也觉得“出乎意料”。
“国务院刚刚作出决策，具体怎么落实还在研究，目前没有详细的计划。”卫生部农村卫生司副司长聂春雷对《财经》表示。
据一位接近决策层的专家介绍，在国务院常务会议之前，卫生部向中央提交农村合作医疗试点情况的报告，主张为“稳妥推进”。而国务院作出这一决策的理由很简单：目前中国已经到了“工业反哺农业、城市支持农村”的阶段。据称，温家宝在会上强调：“我最担心的是两件事情，一是农民子弟能不能上得起学；二是农民群众能不能看得起病。”
8月12日，国务院常务会议召开后的第二天，卫生部组织合作医疗专家咨询组到湖北宜昌开会，研究如何贯彻落实国务院的最新决策。据一位与会专家透露，卫生部有关官员在宜昌会议上表示：“目前主要是讨论如何落实国务院领导的决策，有不同意见另外再说。”
为何举步维艰
所谓“不同意见”，主要反映在对农村合作医疗推进节奏的不同认识上。正是基于这个“不同意见”，一年前农村合作医疗试点曾经有过一次起落。
从20世纪60年代中期到70年代末，中国曾经盛行农村合作医疗、赤脚医生、农村初级卫生保健网，此所谓“三大法宝”有相当高的覆盖率；然而，由于资金毕竟有限，常以“一根针、一把草”代之，加之管理混乱，治疗水平不高，这种机制在事后评价时也存有较大争议。过往的合作医疗资金主要来自集体和个人，随着农村集体经济解体，1993年中国农村合作医疗的覆盖率降至5%左右。到20世纪90年代中后期，中国政府曾试图重建农村合作医疗，由于筹资和管理体制不完善，多方试点后以失败告终。
2002年10月，中央政府决定重启农村合作医疗试点，是为“新型农村合作医疗”。相较于过去，其“新”之处有三：一是中央财政第一次为农民参加合作医疗出资，给每个参保农民补助10元钱，此外农民自己拿10元，省、市、县三级财政再共同拿10元；二是扩大合作医疗统筹层次，由过去的村、乡镇提升到县级，农民以“家庭”为单位自愿参保；三是实行“以大病统筹为主”的保障模式。
但从试点开始，新型农村合作医疗就面临诸多矛盾。《财经》在基层采访发现，这个举世少有的社会试验面临诸多技术难题。
比如，新型合作医疗强调坚持农民“自愿”的原则，本意是尊重农民的选择，避免加大农民负担。但是，由于当前基层政府在农民心中的威信不高，尽管一再宣传合作医疗对农民是“好事”，农民仍有很多顾虑，担心生病得不到补助，担心小病不能受益，总之担心钱白花。这就加大了筹资成本，导致参保率不高，降低了保障水平。
又如，合作医疗基金的报销方案设计难遂人意。如果报销治疗“大病”的费用，受益农民的比例只有2%-3%，这会影响农民参与的积极性。但是，如果以“保小病”为主，大多数农民能够受益，而投入将大大增加，中央财政和地方政府又拿不出那么多钱。
再如，目前合作医疗是政府主导型，农民作为公共服务的消费者并未真正参与合作医疗的制度设计。很多试点县的合作医疗管理委员会，名义上都有农民代表参加，实际上并无发言权。合作医疗管理机构的管理和运作成本完全由政府支付，办事效率低，也让农民多有不满。
更有甚者，有些地方政府还想从合作医疗中分一杯羹。由于中央财政的补助要根据地方政府和农民筹资的实际进度结算，很多市、县政府虚报参保农民人数，意在套取中央财政补贴；中央财政资金到位后，有些地方政府又想方设法压低医疗报销比例，甚至挤占挪用合作医疗基金，导致农民实际上受益很少。
凡此种种，都使得农村合作医疗在推进中，矛盾重重，争议颇多。
财政制约
基于上述情况，相当多的公共卫生专家认为，在中国农村合作医疗的“筹资机制”、“管理成本”和“运行机制”等深层次问题都存在缺陷的情况下，新型农村合作医疗惟稳步推进一途。
2004年1月，决策层采纳的是这一种意见，决定“2004年原则上不再扩大试点数量”(参见《财经》2004年第10期“农村合作医疗调整推进节奏”)。
据财政部今年6月向全国人大常委会所作的报告，2004年中央财政预算安排10亿元支持农村合作医疗，但实际仅支出2.96亿元，原因就是2004年“暂停扩大试点”。
可是，试点“暂停扩大”已历时一年有余，上述“深层次问题”在多大程度上得到了解决？记者接触到的公共卫生专家大多认为，试点暂停一年来，在农民参保和地方政府筹资等问题上，并未建立稳定、可持续的机制。有专家还告诉记者，目前620个试点县中，60%左右的合作医疗管理机构的资金、人员、编制尚待解决，机构大多设在卫生局，人员从卫生局借调，经费也由卫生局垫付。
按照新的筹资政策，中央财政对每个参保农民将增加10元投入，同时各级地方政府也相应增加补助。如此，地方财政的投入将增加一倍。据说，决策层已有要求：能够拿出来的，最好一年内解决；拿不出来的，分两年拿出来。
对此，专家们谨慎表示，难度可能相当大。农业部农村经济研究中心研究员蒋中一说：“在全国目前620个合作医疗试点县中，很多地市、县级政府的投入都没纳入地方财政预算，其中有一半的县财政补助都不稳定。现在又要求市、县财政增加投入，很难落实。”
河南省财政厅社保处王治中对《财经》表示：“河南省是财政穷省，很多县财政都是吃饭财政，连工资都保证不了。目前义务教育、计划免疫、传染病防治等都要增加投入，再让县财政增加支出为合作医疗配套，根本没有这个能力。”
河南省巩义市北山口乡卫生院原院长李泽民在接受记者采访时说，中央增加投入当然好，但是目前基层卫生医疗机构改革与合作医疗不同步，最好稳妥进行，成熟一个试点一个，不要设定时间表。“搞不好容易做成‘夹生饭’。”他说。
从理想目标到现实步骤
专家认为，考虑到基层的财政状况，以及农村合作医疗的“筹资机制”及“管理成本”等问题，如何实事求是地推进农村合作医疗，尚须斟酌。其中，有些观念需要廓清。
受制于中国城乡分割的二元社会结构，中国的公共服务投入严重失衡已是不争的事实。农民基本上是“自费医疗”，多达7亿的农民没有任何医疗保障。据卫生部卫生经济研究所赵郁馨的研究，1998年-2002年，农村人均卫生总费用不到城市人均水平的30%。1998年-2003年，城市人均卫生事业费是农村的5倍。中国有9亿农民，2004年中央财政对农村合作医疗试点的投入2.96亿元，地方财政相应投入13亿元，共计只有16亿元。这与政府对城市医疗保障投入相比简直是微不足道。
从统筹城乡发展看，中国必将走向城乡一体化。公共政策专家指出，如果政府的目标是为中国全体公民提供基本的医疗卫生保障，那么中央政府就应调整财政支出的优先次序，大幅增加对农村卫生服务的投入。在当前，则只能先从建立农村合作医疗做起。
近期，国务院发展研究中心课题组关于中国医疗卫生改革的研究报告提出要“建立覆盖全民的、一体化的医疗卫生体制”，也就是建立“全民医保”。事实上，目前推进尚有困难的新型农村合作医疗制度是“以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度”，较之医保，尚有极大不同。按专家们的看法，“完全的社会医保”是理想的目标，而新型农村合作医疗是建设中国城乡统一的医保制度的开端，只是建立社会医保制度的初级阶段。为实现理想目标，目前惟有先从目前的互助共济型的合作医疗起步，做出有长远眼光的制度安排。急于求成既不具备条件，也很可能事与愿违。
“对合作医疗的这种认识更有利于廓清政府的职责，也有利于合作医疗随着经济社会的发展不断提高保障水平，顺利地过渡到完全社会医疗保险的阶段。” 四川大学公共卫生学院教授毛正中认为。
让农民参与决策
据公共卫生专家估计，按照新的部署，2006年试点县数量将增加一倍，扩大到1150个左右。与此同时，改善筹资体制和提高农村合作医疗的管理水平已成当务之急。
“合作医疗既已提速，管理水平必须跟上。要加强对管理人员的培训，提高科学管理能力。”卫生部卫生经济研究所副所长王禄生说。
在中国这个有9亿农民的大国，建立新型农村合作医疗制度是一个庞大的社会试验。历史的经验和教训都证明，没有农民参与的社会试验，都很难成功。
比如，筹资是个难题，管理资金是个难题，资金的使用同样也是难题。中国社会科学院社会学所研究员杨团就提出：“目前的合作医疗以保大病为主，农民受益面只有2%-3%，这对改善农村医疗卫生现状远远不够。如果没有农村初级卫生保健网和物美价廉的医疗服务配合，新合作医疗的作用将极其有限。”
在采访中，许多公共卫生专家也认为，农村合作医疗只是农村卫生服务体系的组成部分。除此之外，农村医疗救助、初级卫生保健等也是重要内容。一个健全的农村卫生服务体系必须齐头并进，否则难言成功。
而对单个农民来说，其最关心的问题还是能否受益。如果合作医疗以保大病为主，则补助额比较高，受益的人比较少，没有生大病的人会觉得吃亏；如果以保小病为主，受益的人较多，但对于因大病住院的参保者而言，得到的补助则是杯水车薪。这是两难选择。
有专家认为，在这个问题上，管理者不应该代替农民做主，而应该让农民自由选择。一个以造福农民为目标的试验，必须有充分的公众参与机制，充分倾听农民的声音，因地制宜决策，绝对不能“一刀切”。
事实上，早在2004年4月世界卫生组织发布的《在迅速变革的中国实施新型农村合作医疗制度——问题与选择》(下称《报告》)中，这一核心问题就曾被揭示。
该《报告》指出：“新型农村合作医疗制度过于侧重于保护农民免于因患大病而致贫。由于面临这样问题的农民人数可能会很少，重大疾病并不能代表多数农村人口的医疗卫生需要。如果参保人员的需求不能得到满足，他们最终会放弃这一制度。”
但无论如何，提速农村合作医疗表明了中央政府对缩小城乡二元差距的决心。从中央到地方增加对农村卫生的投入，于情于理，都无可非议。
国务院发展研究中心农村部部长韩俊对《财经》表示：“如果财政能拿出更多的钱，农民参保的积极性会更高。财政投入的钱多了，只要管理到位，制度总可以设计好。”
当然，制度的设计和实施，仍然会是一个艰难的过程，包含着对于智慧、能力和既有决心的考验。
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