中国医改第一市医疗现状扫描

　　今夏，关于中国医改的争议随气温升高。7月29日，《中国青年报》一则“中国医改基本不成功”的报道，石破天惊，将讨论推向沸点。稍后公开的中国卫生部部长高强的专题报告，痛斥部分医疗机构见利忘义，盲目追求高收入，导致群众利益受损。联系今年早些时候卫生部政策法规司司长刘新明“市场化非医改方向”的表态，有分析人士认为中国的医改政策将要发生重大转变。

　　位于辽宁省中部的海城(县级)市也感受到这种讨论的温度。早在20世纪90年代中期，这里就开始了乡镇卫生院的转制，在1998年进行大规模“资本运营”的过程中，该市开始医院系统产权改革的冲刺。全民和集体所有制医院“全部卖掉”的计划尚未实施完毕，这种“敢为天下先”的举动即被卫生部叫停。

　　向左还是向右？政府主导还是完全市场化？在争论未停、新的医改方案未出之前，本报记者奔赴海城，对该市狂飙突进的医疗系统产权改革做一个初步扫描，以期能给今后的选择一点启示。

　　声音　　

　　““我们想把一切可以推向市场的社会资产，全部推向市场。一切可卖的全部卖掉。例如:公有和社会资产中各类企业的产权和股权；政府办公设施；医院、影剧场、游泳馆等文化、教育、体育、卫生系统的各类资产……全面推向市场。”

　　——1998年时任海城市副市长的冯晓光所作会议报告

　　“医疗费太贵了，相当不合理。给我打点滴一瓶要200多元，后来去药店一打听，实际上才要78元。”

　　——海城一名离休干部”

　　一个因病致贫的家庭

　　67岁的杨秀娟好多年不去医院看病了。她背部摔伤过，骨骼已弯曲变形，腿部也因受寒而酸痛，最严重的两年走路都困难。她一直硬挺着，不去医院检查，最多吃几片去痛片。

　　在辽宁省海城市毛祁镇南毛村二组，她的家里还有两个病号:她的丈夫在11年前得了脑血栓，现在人有些痴呆，大小便失禁；儿子姜旭东得肺结节病也有七八个年头了，无法劳动，差不多每月都要挂几次滴流，病情略一好转就停止。六口之家，只有儿媳每月可以在编织袋厂赚得五六百元钱。杨秀娟承担了几乎所有的家务，偶尔还在她所住的村内打零工，但肯雇佣她的人实在很少。家中一贫如洗。

　　杨秀娟说，“我们家主要是因病致贫。”因生病而贫困，接下来又因贫困而延误医治，这样的恶性循环将他们逼入困境。曾经有过一次深刻的教训，她的长子在十几岁时，患了重感冒，因为没有送进医院及时治疗而死去。不过，这件事并未改变杨秀娟什么，有病的时候，她还是选择苦捱，医院的昂贵收费让她无法承受。长期以来，除了她的丈夫——复员军人姜忠礼会得到每月300元的医药费外，全家人不享有任何医疗保障。

　　杨秀娟并非孤例。2005年7月底，国务院发展研究中心课题组所作的《对中国医疗卫生体制改革的评价与建议》对外公布。这份报告称，从总体上讲，我国的医改是不成功的，体制变革所带来的消极后果，首先表现为“医疗服务的公平性下降”:不同社会成员医疗卫生需求的实际被满足程度，由于收入差距的扩大而严重地两极分化。富裕社会成员的医疗卫生需求可以得到充分的满足，多数社会成员(包括相当多农村人口以及部分城市居民)的医疗卫生需求，出于经济原因很难得到满足，贫困阶层则连最基本的医疗卫生服务都享受不到。

　　作为国内率先进行医疗系统产权改革的“中国医改第一市”，海城市对医改这一世界性难题的复杂性有着充分的体认。一方面，医改后的现实导致低收入群众看病难问题突出，另一方面，给社会贫困阶层进行医保的试点也破土而出。就在卫生部部长高强做中国卫生形势报告的同一天，海城市在两个乡镇开始了新型农村合作医疗的试点工作，这一旨在解决农村人口看病难的互济救助制度，2006年将在整个海城市农村铺开。

　　“盘活”卫生院

　　“那时医院屋子里都长草了。”海城市毛祁镇医院院长谭玉学还记得该院转制前的情形，那时毛祁医院的名称为毛祁卫生院，是集体所有制性质。谭玉学说:“20世纪80年代时政府的财政拨款也没有完全到位，不及时，但还能保证些。那时没有什么竞争，卫生院每年还能有些节余。”到了90年代初，卫生院职工工资调高，而收入开始下降，政府的财政拨款也逐年降低，于是出现入不敷出的局面。

　　到1996年，毛祁卫生院已经拖欠了职工21.6万元工资。谭玉学说，当时卫生院共有在编职工26人，外加临时工6人，但每天来上班的只有五六个人。村民有病多去附近诊所医治，而这些诊所大多为卫生院职工所开。

　　毛祁镇政府卫生助理、卫生站站长马永平也记得当时的窘境，“卫生院换了几次院长、书记，越换越不行”。后来经过镇委、镇政府研究决定，毛祁镇卫生院开始招标出售，进行产权转让。

　　政府为此成立了个评估小组，对毛祁镇卫生院进行了估价，然后以30万元的底价向社会公开招标。包括卫生院的两名职工在内，共有4个人参加了投标，最后谭玉学以36.1万元的价格中标。

　　在毛祁镇出售卫生院之前，海城市中小镇党委也对卫生院进行了变革，他们出售的是卫生院的使用权。这种行为引来了强烈的非议，《海城市报》事后的报道称:“医院属于公益性事业单位，不能转制，否则卫生防疫、计生检查等事情谁来办？更有对此‘义愤填膺’者说，连医院都敢卖，这还了得？如果没有线拽着你们还要上天了。”

　　为了不使出售卫生院使用权的行为受阻，中小镇党委特地拟定了两套合同。一套是承包合同，用来“应付上面检查”；另一套用于实际操作的就是出售使用权的合同。

　　在1998年2月，中小镇作为一个改革模范乡镇受到海城市媒体的追捧，就连伪造合同“应付上面检查”这件事，也被认为是一种改革的“韬略”。在中小镇出售卫生院的使用权时，国内还很难找到这样的先例，在此之后，该院的产权又进行了转让。作为一个先行者，海城市委、市政府并未就此停步，他们还想走得更远。

　　“一切可卖的全卖掉”

　　1997年底，海城市第五次党代会明确提出，要在全市范围内开展新一轮“思想解放大讨论”。经过各单位和部门几个月的思想解放动员讨论，到1998年初，一场浩浩荡荡的改革拉开帷幕。

　　这年的3月21日，海城市委、市政府在宾馆召开有镇局领导参加的“政府职能界定暨资本运营工作会议”。这是一次有关“资本运营”的动员大会，副市长冯晓光在讲话中对“资本运营”做了解释:“就是把我们现有的公有资产及社会资产中，一切可以推向市场的部分，运用市场经济的手段，对其产权及经营权进行转属，通过流动，实现重新组合，优化配置，实现效益的最大化。”

　　在这次会议上，提出“凡是能够推向市场的社会资产，特别是公有资产，都要拿出来运营”原则。公有资产在海城资本总量中占60%左右的比例，被认为是“资本运营”的重点，一旦运作成功，效果将非常明显。冯晓光在报告中说，“我们想把一切可以推向市场的社会资产，全部推向市场。一切可卖的全部卖掉。例如:公有和社会资产中各类企业的产权和股权；政府办公设施；医院、影剧场、游泳馆等文化、教育、体育、卫生系统的各类资产……全面推向市场。”

　　海城市进行“资本运营”时的一个全国性背景是，十五大明确提出“要努力探索公有制的最佳实现形式”，改革进入了一个新的活跃期。海城自1984年即被确定为辽宁省综合体制改革试点县，并连续多年进入“全国百强县”行列。这次资本运营的“一揽子改革计划”得到了辽宁省和鞍山市有关领导的支持。鞍山市委一位领导在海城市局级领导干部培训班上的讲话中提到，“包括市委、包括省委对海城要求是高的。要求别人没做的，海城先做；别人开做了，海城做好。为什么？因为你是海城，你是先进，你是试点，你是旗帜。”

　　为了给“资本运营”创造有利的舆论氛围，1998年3月23日，海城市新闻中心召开新闻宣传工作会议，提出“把资本运营作为新闻宣传重点”。“资本运营”成了1998年海城市出现频率最高的新闻词汇。

　　“资本运营”被叫停

　　在医院改制之前，海城市对卫生局局长进行了公开竞聘。一个叫侯春艳的基层干部击败三个对手，赢得了这一职位。侯春艳上任后不久，就开始了对医院的“资本运营”。

　　对公立医院的拍卖开始了，海城市妇幼保健医院首先被推上了前台。之所以首先选择这里，侯春艳在接受《海城市报》记者采访时说，“市妇幼保健医院由于管理不善，人员臃肿，社会效益和经济效益都不好，职工多年没有发放全额工资，今年3月份只发放工资的60%。这样的医疗机构已不能完成我市的妇女、儿童的就医和保健工作，是政府的一个沉重包袱……进行大刀阔斧的改革，才是妇幼保健院的唯一出路，也是医疗卫生事业的出路。”

　　1998年4月13日，部分在班医护人员被召集到院会议室，他们得知妇幼保健院将被卖掉的消息。会议由侯春艳局长主持。一位医师回忆道，“侯局长说，现在全国的改革形势，都是摸着石头过河。我们现在搞资本运营，将来医院都得私营，不存在全民和集体性质。我到卫生局，一定大刀阔斧搞一把，咱们在全国先走一步，卖完妇幼保健院，再卖中医院和中心医院，然后把咱的成绩向全国推广。”

　　据原妇幼保健院医护人员回忆，第二天该院就开始停业，并将医疗设备就地封存。第三天，除了保健科几名人员留了下来外，其他人都被解散。4月28日下午，海城市资产经营总公司对妇幼保健院进行公开竞价出售，大连南宇集团以364万元的价格竞买成功。

　　在分流安置问题上没有得到满意答复的医护人员开始上访，从海城市到鞍山市再到辽宁省，接下来有数十人又先后三次去了北京。妇幼保健院原医护人员的不断上访，令海城市党委、政府头痛，但这一切都在他们的意料之中。几乎与“资本运营”改革同时，海城市政府就出台了《海城市处理群体上访问题的规定》，对利益调整过程中日益增长的上访者进行管制。

　　这些上访的医护人员在此期间得到一个对他们非常有利的消息。1998年5月5日的《健康报》头版头条刊登了题为《拍卖医院不是改革方向——卫生部负责人答记者问》的报道。这位卫生部负责人在接受采访时说，“去年年初发布的《中共中央、国务院关于卫生改革与发展的决定》指出:我国卫生事业是政府实行一定福利政策的社会公益事业，公立医疗机构是非营利性公益事业单位。因此全民所有制医疗机构在产权制度改革中不能简单地与中小企业划等号。对于某些地区‘出售’、‘拍卖’公立医院的做法，卫生部的态度是明确的，那就是公立医院不能拍卖，也不能出售。”

　　大连南宇集团后来放弃了入主妇幼保健院。但海城市的医院拍卖并未就此终止，资产经营总公司随后将妇幼保健院卖给一个叫白春柳的人。接下来，集体所有性质的辽宁省内名牌医院——正骨医院，也被该院院长苏玉新以1700万元购得。到这一年的年底，西柳、英落、王石等十八个镇级医疗单位也进行了改制。计划中的另两所公立医院——海城市中心医院和中医院的产权转让，却一直耽搁了下来。

　　海城市拍卖公立医院的行为在当时是石破天惊之举，中央电视台在得知消息后，对此进行了报道，报道引起了中央高层的关注。卫生部专家咨询委员会委员孙东东说，时任国务院副总理的李岚清做了批示，卫生部为此专门前往海城调研。孙东东也参与了此次调研。调研报告做了否定性的结论，海城市卫生系统的“资本运营”变革被叫停。

　　财政拨款逐年减少

　　1998年的医院改制，迄今在海城市仍然是一个讳莫如深的敏感话题。听到记者问及医改话题，海城市卫生局主管副局长乔广印立即沉下脸说，“不能说，这个不对外宣传”。

　　当年的卫生局局长侯春艳现在是海城市妇联主任，她也毫不含糊地拒绝了记者的采访，但接下来她又解释说，“有些东西今天好明天不好，政策一会儿这样一会儿那样，让我怎么说？”她对改制前的医院运营状况做了简单的负面描绘，并建议记者去几家改制后的医院看看，再做判断。

　　从记者掌握的情况看，全民和集体所有制医院在改制前，大多情况不妙，转为民营后，经营一般都有了很大改善。数位原妇幼保健院医护人员承认，改制前的妇幼保健院存在很多问题，例如:职工严重超编，每年还大量进人，有些人不干活只拿工资；政府拨款不足；领导班子调动频繁，且领导水平差，重大事情决策失误；专业骨干外流，有的回家开诊所；医疗市场混乱等。他们同意进行改革，但对政府将其作为“包袱”甩掉深感愤怒。他们说，产权转让前几年，该院经过内部治理改革，年收入递增，1995年到1998年3月末，全院赢利30余万元。

　　海城市卫生局一位官员认为，“一个有效的政府应该能把公立医院办好，以前公立医院办不好，只能说明政府没能耐。”在他看来，卖公立医院显然不对，但政府既然没能力把它维持下去，也只有卖掉。

　　目前，海城市还有两座公立医院:市中心医院和中医院。虽然公立医院名义上仍然是非营利性公益事业单位，但在大多普通民众眼中，它们和其他民营医院差不多，很难感受到其“公益性”。

　　政府的财政拨款逐年减少。海城市中心医院财务科科长马征说，最近五六年，中心医院每年得到的财政拨款只有50万，在1998年以前，有一百二三十万元。“50万元连电费都不够，安了中央空调后，中心医院每年的电费就要120万。政府财政紧，没办法。”

　　公立医院的商业化趋向越来越严重。国务院发展研究中心课题组在《对中国医疗卫生体制改革的评价与建议》中对此有所表述:包括公立医疗机构乃至公共卫生机构在内的所有医疗服务机构，都已经成为实行独立经济核算、具有独立经营意识的利益主体。”

　　海城市中心医院也在想尽办法搞经营。据《海城日报》2002年12月3日报道，马庆凯自2001年2月担任市中心医院院长以来，缜密测算，反复推敲，“推出一套全新的效益工资核算办法和分配方案，最大限度地为职工提供发挥聪明才智的空间，让大家各显其能，各得其所”。两位海城市中心医院职工告诉记者，医护人员的收入和各科室的就诊人数、药品销售及总收入等变量挂钩，因为市中心医院从未进行过真正的医药分离改革，所以这套效益工资核算办法在一定程度上也激励了医生多为患者开药和做没有必要的检查。

　　在海城，现实情况是，医院的服务态度有了明显好转，医疗设备也较以前大为改进，但医疗费用，也高到让普通民众难以承受的地步。

　　2003年冬季，海城市一位离休的正处级干部因气管疾病在市中心医院住院治疗，一个星期花去4800多元。他说，“医疗费太贵了，相当不合理。给我打的滴流一瓶要200多，后来去药店一打听，才78元。”他的住院费可以全额报销，所以没去计较这些，但他有时会看到其他人因医疗费和医院争吵。在他住院期间，有一个病人没有交足500元押金，就被医院放在走廊，不让进病房。“这样的例子太多了”他的脸涨得通红，“现在的公立医院是以赚钱为主，不是以治病救人为目的。”

　　防疫保健念起生意经

　　1998年初，海城市制定了《城市初级卫生保健概略规划》，具体量化了城市初保工作的评审标准。医院系统进行“资本运营”之后，海城市妇幼保健医院开始实行医防分离，妇幼保健站被单独剥离出来，由政府重新组建，通过考试、考核，录用了30人到妇幼保健站工作，承担妇幼保健职责。

　　各个乡镇在卖掉卫生院之后，设立了卫生站，承担卫生防疫等公共卫生职能。1998年，海城市政府还专门下发文件，规定原则上一村要保证一名乡村医生做预防保健工作。

　　丁春华原来是海城市毛祁镇卫生院的一名助产士，卫生院被卖掉之后，她被分流到新设立的镇卫生站工作。卫生站的站长是镇政府卫生助理马永平，站长之下有5个工作人员，其中一个是临时工。丁春华说，他们现在的工作是监控疫情、结核防治、疫苗注射、卫生药品和食品监督，以及进行爱国卫生运动。

　　卫生站站长马永平说，卫生站每年能得到的拨款并不固定，政府对他们有考核，“以奖代拨”，每年大概8000多元。这笔钱并不够花，所以除了临时工外，他们的工资都由镇政府发放。在他看来，以前镇卫生院的防疫工作也主要依靠乡村医生，镇卫生院出售以后，公共卫生这一块没有太多变化，只是其中有一部分归镇医院负责了。卫生站负责的这一部分，贯彻的力度反而较卫生院时期为强。

　　“镇卫生院不该卖。”毛祁镇医院院长谭玉学虽然是卫生院出售的既得利益者，但他对出售行为更多地持批判态度。他认为，卫生院进行产权转让之后，服务和技术力量都得到迅猛提高，一般的手术都可以在镇里解决，这是其有利的一面；弊病在于，县、乡镇、村三级公共卫生网络遭到破坏。

　　“卫生办只有几个人，有些根本不懂医学，技术力量也不行。”谭玉学说，部分公共卫生职能卫生办无力担负，例如孕产妇系统管理和儿保等就由镇医院来做。

　　在海城市，由民营医院承担一定的公共卫生职能，并不是毛祁镇独有的现象。海城市曾经下发《镇卫生院转制工作的几点参考意见》，其中提到四个不变，包括“医院的性质和功能不变”，亦即转制后的医院，也要承担转制前的职责。这一点在SARS肆虐期间得到充分体现，镇医院承担了该镇绝大多数的防疫工作，虽然镇政府事后给了部分补助，但相较医院的付出，远远不够。

　　妇幼保健站从妇幼保健医院中分离出来之后，因为缺乏相应的医资条件，部分妇幼保健工作也交给民营的妇儿医院(转制后的妇幼保健院)去做。原妇幼保健院医护人员指称这种将妇幼保健由“院”变“站”越变越小的行为，是政府不负责的一种表现。他们还批评妇幼保健站的趋利，例如在此为新生儿办出生证，要交4元的办证费、15元的图文费和221.5元的儿保费。

　　事实上，在转制之前，妇幼保健院即有了强烈的利益冲动。据记者了解，该院曾采取扩大保健有偿服务的方式，以求获得收益。在公立医院时期，政府就逐步放弃责任，医院也开始锁定民众的钱包。

　　老百姓眼中的医保

　　在海城市国营陶瓷厂退休20多年后，刘女士有了一个《职工医疗保险证》。在这之前，他每年只能得到60元的医疗补助。从2004年开始，每年交纳30元钱之后，她们这些国企退休职工就可以享受到一定程度的医保。这30元进入她的个人账户，供她门诊治疗时花费，超额部分自付。如果她患病住院，限额内医疗费用的一定比例可以报销。

　　刘女士对报销的比例并不清楚，她近来没有因病住院。因为医院药价太贵，她也没有去医院的门诊治疗，有点小病就去药店自己买药吃。像她这样办了医保证，但不了解医保规定的退休工人有很多。一位从钢厂退休的男子说，他有一次得了肠炎，打了十几瓶滴流，拿去报销，被告知不在报销范畴之内。“每年交30元钱，这点钱也不当回事，就交了。寻思大病时能报销点，谁知还报不了。”

　　海城市城镇职工医疗保险自2001年11月1日启动，截至2005年5月，共有529家单位参保，参保职工人数达62091人。海城市劳动和社会保障局姜副局长说，目前海城市行政事业单位职工已经全部参保，自去年起，国企退休职工也加入参保行列。此外，有缴费能力的民营企业职工，也都参加了医保，但他没有透露这部分人的数量。

　　海城市劳动与社会保障局一名工作人员则私下里对记者说，海城市民营企业几乎都没有为职工参保。她感到这不太公平:“企业职工在海城的收入一般每个月也就五六百块钱，事业单位职工一般月入在一千二三百块，越没钱的人，越没有医保。”

　　自由职业者和个体工商户的医保，也是一个难题。海城市为此在2003年制定了《个体工商户、自由职业人员参加基本医疗保险暂行规定》，不过参加者很少。姜副局长说，医保前要对他们进行严格的体检，有病的人不能参保。但是没病的人又没有拿钱参保的积极性。下岗职工也参照这个规定执行，他们中有些人没有经济能力参保。

　　人口数量最大的一块弱势群体——农民的基本医疗保障问题，在海城也进入了实施阶段。2003年1月，卫生部、财政部、农业部出台《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》，要求到2010年，实现新型农村合作医疗制度基本覆盖农村居民这一目标。各省于是开始陆续进行试点。辽宁省在台安市等地进行了试点之后，又将合作医疗工作推向海城市。按照要求，参加合作医疗的农民(参合农民)每年要缴纳10元钱，另外政府每年为每位参合农民补助20元。这30元钱全部交到财政专用账户，由县政府统一管理，专款专用。

　　参合农民缴纳的10元费用中，有5元作为家庭账户，在本镇医院门诊治疗时可以使用，当年没使用的可转下年继续使用。如果因病住院，则可获得一定比例的费用报销。住院医治费用在1000元以内的，可报销20%，花费越多，报销比例越高，花费在一万元以上者，可报销60%，但每人每年最高报销额为1万元。

　　在海城市新型合作医疗试点乡镇毛祁镇，共有86.5%的农民参合，这是乡镇干部深入各乡村农户进行宣传动员的结果。毛祁镇政府卫生助理、卫生站站长马永平说，如果只有少数人参合，合作医疗的财政专用账户很可能透支，参合农民达到一定的数量之后，透支的可能性即减少。此前，辽宁省台安市试点的结果是，每年合作医疗财政专用账户上都有剩余。

　　目前政府为每个参合农民补助的20元钱，由毛祁镇政府和海城市政府各拿10元。海城市卫生局副局长乔广印说，2006年新型合作医疗在全市铺开之后，这20元钱将由海城市、鞍山市和辽宁省政府一同支付，其中海城市政府拿10元。一个县级市具有数目庞大的农业人口，这对地方财政的支付能力提出了考验。马永平就担心政府难以持续地出这笔钱。

　　毛祁镇的村民们更多的是怀疑自己能否从参合中获得收益。记者在毛祁镇采访时，绝大多数受访农民都表达了对新型合作医疗制度的不信任。“我没参加。”一位姓高的男子说，“小病去药店买药更便宜，大病住院啊，你觉得可以报销一点，但医院可以在治疗过程中给你多开点没用的贵药，你照样没少花钱。”

　　这种不信任带有普遍性，很多参合的农民也这么认为，他们说，“现在政府还能让你沾上光？没用，处方上又给你找回来了。”镇卫生助理马永平承认，参合工作不好开展，有接近一半的农民是在动员说服下才参合的。

　　也有农民是对参合寄予厚望的。本报道开头提到的贫困户杨秀娟一家，都无一例外地参合。杨秀娟认为，以后给儿子姜旭东打滴流，就可以省点钱了。但结果并未如她所愿。因为医院的药偏贵，所以以前她都从药店取药，请医生到她家里给儿子注射。参合之后，报销的前提条件是要住院，所以前一段时间姜旭东打滴流时，每天要多交10元的床位费，药品也要在医院买。打了9天滴流，姜旭东一共报销了85元钱，但和以前比起来，他多交了90元床位费，药费也比以前多花了一些。杨秀娟叹气说，“也不知道这个合作医疗到底能不能省钱”。

　　本报特派记者　韩福东