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□余南平
今年刚发生的泗县甲肝疫苗事件中，暴露出一些地方的公共卫生防治竟然是按“商业”模式违规操作，而国家发改委6月对药品的降价风暴又在药品厂商的一片抵制声中，转而进行调查、摸底程序。面对种种医疗卫生领域的新闻，老百姓最为关心的问题是“医改”究竟应该选择什么方向，这毕竟关系到千百万人切身利益。
如果站在普通百姓的角度看，对于“医改”，近十年中固然有不少成功或进步，但老百姓也承受了药品价格支付超越收入增长的代价。根据卫生部2004年年底公布的“第三次国家卫生服务调查主要结果”统计数据表明，过去5年，城市居民年均收入水平增长了8.9%、农村增长了2.4%，而城市、农村的年医疗卫生支出则分别增长了13.5%和11.8%，很显然，医疗卫生费用支出增加的速度在超越普通百姓人均收入增长的同时，还超越了中国经济宏观的平均增长速度。
在当前背景下，医疗卫生体制改革，无论是寄希望于“市场化”来提高目前现有医疗资源的效率，还是希望能够在“医、药、保(险)、患、政、企”六方利益取得某种平衡，我们都要避免普通患者成为最终承受最大成本的一方。因此，在医疗卫生体制的改革上，如果不能有效且明确地区分“基本责任人原则”，并对于医疗卫生市场化边界有所认识的话，那么以医院产权改革为动力，一味希望市场扮演更重要角色的话，我们的社会有可能陷入“有钱看病、无钱不看”恶果，而如果向“国家无限责任原则”转的话，我们目前占世界2%左右的医疗卫生资源，历史形成的城市与农村二元结构，又如何支撑得起占世界22%人口的中国持续增长的医疗卫生服务需求？对于改革方向，笔者以为，最关键的核心在于对保障健康权的“国家基本责任与有限责任原则”的再认识与对医疗体系“市场化”的鲜明态度。
首先，我们来看保障健康权的“基本责任”与“有限原则”。必须清楚的是，个人健康是一个国家的基本福利和公民作为人的尊严的一个重要条件。在过去的二十年间，尽管世界各国对于健康权的内容———健康保健与健康基本前提，还因经济与社会结构差异存在着理解与执行上的差别，世界卫生组织“初级健康保健”战略规定的一系列基本的健康服务也未完全有效的实现，但国家在健康权方面负有的尊重、保障和实现的三方面义务，均已经被视为国家基本责任，载于宪法或其他相关法律。因此，可以肯定地认为，有效保障健康权，国家是第一基本责任人。
在明确了基本责任后，我们必须还要清楚的是，由于经济发展与社会结构的不同，对于健康卫生的文化理解还有巨大的差异，因此健康权争论的关键点是健康权的指标与水准基点。因为，无论多大的政府投入，在理论上都不可能完全满足公民对于健康权的全部要求，而这也是福利国家无限责任难题之一。但就中国的实际情况看，尽管我们在有限的医保人群中实现了“基本服务的差别对待”，但目前最大的问题是，各级政府财政占卫生支出比与世界平均水平的差距还有明显的差距。而医院“以药养医”又助推了药品价格的“虚高”。因此，必须在改革医院管理体制、降低成本的同时，将公共财政作为考核地方政府政绩的重要指标，如根据我国制定的“人人享有卫生保健”的最低标准，卫生事业费占财政支出比例不应低于8%。
其次，为什么说市场化并非医改方向？对于市场经济效率及可能产生的弊端研究清楚地表明，市场可能产生缺陷的四种类型：外部性与公共品，报酬递增，市场不完全性，分配不公平性。因此，市场肯定是有效率边界的。特别在有公共品属性的领域，如教育、医疗卫生、住房，如果不加以限制地实行市场化，即便实现了所谓“市场均衡”的话，通常也是以大多数人看不起病、念不起书、住不起房为代价的，而这正是对现代文明国家中人的基本权利的剥夺。在普通消费市场上，消费者有不购买产品与服务的权利，有讨价还价的权利，可病人没有。我们必须清楚的是，作为一项基本权利，人的健康权在某种程度上比人的教育权还重要，一个是明天发展的可能，一个是今天生存的必须。而在这些有公共品价值的领域，是不能被完全市场化所侵蚀的。
人的健康权利的要求与发展，是最古老，也是最基本的人的权利。早在公元前的公共排水系统，就已经表明保障人的健康是社会发展的一种基本手段。卫生社会学的最新研究还表明，世界上最健康的社会并不是最富裕的国家，而是社会整合程度最高的国家。在反映社会整合的一系列指标如风险承受度、社会支持等等，均可有效地反映在人的健康指标上。因此，提供卫生服务，提高健康水平，不仅发展了人的基本权利，还可有效地增加社会团结与社会融入，而这不仅构成政府执政的合法性，同时还是和谐社会的基本保障！
(作者为华东师范大学国际发展研究院研究员)
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