卫生体制改革的失败不是市场化的失败

　　——访清华大学公共管理学院社会政策研究所所长李楯

　　《商务周刊》：国务院发展研究中心刚出台了一份研究报告，认为1980年代以来中国市场化导向的医疗改革是不成功的，您如何看待这一判断？

　　李：卫生系统1980年代到现在的改革不成功是肯定的，但这种改革是不是市场化的 ？我认为不是。今天的医疗系统，是垄断下扭曲的市场，不是真正的市场，今天出现的问题也不应该由市场来承担。

　　中国目前的医疗系统，90%以上还是公立医院，虽然从1980年代起，卫生部对医院让权放利，但这只不过是体制内的权力下移，不是一种本质性转变。国有医院目前还是政府的附属物，医疗系统也还是由政府垄断，民营资本和公益组织进入还有很多障碍，因此医疗系统还是个官僚垄断行业。但是国有医院中，又下放了经营权和药品定价权，医院、医生的收入与经营挂钩，在这样的经济利益激励下，很多医院和医生惟利是图。这样的医疗系统，既不像原来由国家提供医疗服务，又没有市场的公平竞争和准入机制，集中了两个体制的弊端。

　　《商务周刊》：那您认为政府和市场在医疗事业方面应该是什么样的关系，各发挥什么样的作用？

　　李：政府不只要处理好和市场的关系，在我看来，一个和谐的社会应该是这样的结构，政府、市场、个人和公共领域各司其职，相互协调。政府的职责就是要管好自己，放开社会。 真正为人民服务的政府，最基本的职责就是要为人民提供教育和医疗。政府的职责，一个是给钱，第二个是立规则。而现在政府没有尽职尽责，一方面钱没有给够，政府卫生支出占卫生总费用的比重从1985年的39%，下降到2002年的15%左右。钱给得也不公正，10亿农民的合作医疗，政府才给了10个亿，去年北京一个大医院改建，一下子就拨款了18个亿。 政府也没有立好规则，该管的不管，凡是不好管的，政府为了减轻负担，权利下放医院，让医院自己挣钱，医生自己创收。而社会能解决的，不用政府管的，或者政府管不过来的，政府现在又管得太死，标准制定也不合理。

　　现在营利性医院出了问题，不是市场本身的问题，是政府没有制定好规则，没有严格监管。还是那句话，一方面，不该管的管得太多，民营医院不能提供基本医疗保险，使得民营医院不能从事基本的医疗服务，转而以专治一些疑难杂症，比如肝炎、不孕不育等来吸引患者，出现了很多不规范的市场行为；另一方面，政府该管的又没管好，这些医院从事这样的经营活动是不是经过你卫生部门的批准，它们在电视上做虚假广告为什么没有人管？把现在出现的问题都归罪于市场是不公平的。

　　政府也没有放开公益性的医疗组织。无国界医生这样的国际组织一直想进来，但政府不开放，有关非政府组织的成立和国外组织在国内开展活动，我们现在还都不允许。

　　民间个人之间的卫生互助和各种中医、草医，政府也管得太死，政策没有弹性。医疗现在的处境与教育很像，政府没有尽到为公民提供义务教育的职责，却不允许社会力量办民工子弟学校，说他们不合标准。农村缺医少药，政府医疗没有普及，却同时限制社会力量进入。政府制定政策规则的时候，能不能更有弹性？当西医力量不能覆盖全国的时候，你承认不承认没有统一标准的中医？当合格医疗不能覆盖农村，你承认不承认赤脚医生？或者护校出来的没有行医资格的医生？

　　政府要管住自己，放开社会，让社会多个部门、多个力量发挥作用，形成多方位、多层次的医疗系统。

　　《商务周刊》：政府应该为全体国民提供基本的医疗保障，医疗改革引入市场机制以后，会不会有损医疗公平性原则的体现？

　　李：这里面涉及一个问题，市场在哪里应用、政府又在哪里起作用的问题。

　　首先，作为政府的职责，我主张要建立城乡一体、覆盖全体国民的医疗保障体系。这种公平是不可能通过市场自动实现的，需要政府职能来保障。这就是我前面说的给钱要给够、给公平。

　　但现在，政府给钱给得很不够。目前，我国用于医疗的私人支出已占卫生总支出的60%。给得也极不公正，城里本来条件好，政府还给医保补贴；农村条件好一点的，自己能出10块钱的，地方和国家再各补10块；而条件最差的农村，自己出不起的，政府一分钱也不给补。城市里，吃先锋四号国家也能报销，农村却连四环素都没有。

　　在政府、患者、医疗机构这个三方关系里面，政府与患者之间是非市场的，政府和医疗机构之间、患者和医疗机构之间却应该应用市场关系，患者可以挑选医疗机构，政府也不应该对由谁提供医疗服务做出限制。

　　只要政府为患者的医疗保险买单，不管是公立医院、民营医院还是公益组织，只要是合格医院，谁来提供医疗服务都是一样的，政府只要制定好规则，作好布局和监管工作就可以了。只有通过市场，才能实现对医疗机构的公正。

　　《商务周刊》：现在各地的医改都是地方政府自己在做，卫生部没有尽到统一协调的作用。

　　李：我曾经说过，社会可以是多元的，政府应该是统一的。但是现在政府各部门之间、各级政府之间各有利益，简直找不到统一的政府在哪里。

　　医疗体制改革牵涉到的不同政府部门，至少包括卫生部、财政部、劳动保障部、民政部，可能还包括发改委，医疗体制的改革当然还是要由政府主导，但这个政府可能不是卫生部，卫生部没有这个协调和领导能力，医疗改革必须要由国务院统一领导。

　　深度报道：

　　医院体制改革指导意见意外流产背后发生了什么