江西婺源：农民签单看病

　　医改转向 农村观察

　　□本报记者　成功

　　76岁的胡元女肚子疼得厉害，吴锦河从旧人造革药箱里取出消炎止痛药剂，麻利地插上输液管，几分钟后，胡元女安静下来了。

　　吴锦河是江西婺源县思口镇的的乡村医生，从1971年始，他就作为一名“赤脚医生”，穿梭于村落救死扶伤。

　　输液费一共20元，胡元女拿出一本蓝色的合作医疗证，让吴锦河在上面签字扣钱。

　　自从去年参加了农村合作医疗，胡元女就拥有了“签单”看病的权利，按照规定，农民人均每年缴纳15元，其中5元进入大病统筹账户；另外10元划入家庭个人账户，用于小病门诊费，全家可共享。

　　江西目前正在试行这一改革，寄望以此来重建农村医疗体系，缓解农民看病难、看病贵的局面。

　　艰难推进

　　从2003年8月始，江西省选择7个县开展农民自愿参加、以大病统筹为主的新型农村合作医疗试点，婺源县成为试点县之一。

　　这一改革的内容是，农民每年自愿缴纳15元，其中10元划入个人账户，用作门诊费用；另外5元，加上中央财政补助10元／人，地方省、市、县级财政以4∶3∶3的比例配套补助10元，共25元进入大病统筹账户。

　　“刚开始实施时，农民不太了解，以为又是刮一阵风来收钱了。”婺源县思口镇新型农村合作医疗办公室副主任、思口镇卫生院院长俞志坚说，“因为不了解合作医疗制度的好处，很多人都在观望。”

　　为了提高思口镇农民的参与率，全镇干部实行“包干分片”，一个村一个村地动员，但是第一年的效果并不理想。“有些村许多农民在外打工，村长只好先垫上；有些有旅游收入的村子，干脆给大家集体交了钱。”思口镇新型农村合作医疗办公室统计员江当时说。

　　但合作医疗的优势很快显示出来，思口镇思溪村的孙定安是较早受益的村民之一。63岁的孙定安因患慢性肾炎，财务捉襟见肘。2003年8月，全家9口人都参加了合作医疗，共缴纳135元。

　　到目前为止，他到县人民医院和思口镇卫生院各住院治疗一次，两次分别花去2000元、800元。根据婺源县新型农村合作医疗规定，大病(住院)治疗报销起点标准，乡镇医院为300元，县级及以上医院600元；补助标准为乡镇医院比例30%，县级及以上医院比例25%，因此孙定安分别可报销医药费560元和150元。

　　思口镇西冲村村支书胡志祥告诉本报记者，全村960人参加了合作医疗，村民自缴15元加上中央、省市配套的20元，共筹款33600元。但当年全村就有30多人报销大病医药费，其中一位患尿毒症的村民一人就报销了12000元。

　　“现在的合作医疗确实让农民得到了实惠。”俞志坚说。思口镇共有13000人，今年参加农村合作医疗人数为10800人，参与率已高达83%，其中190人是五保户等特困人群，由民政局直接出资缴纳。

　　思口镇新型农村合作医疗办公室统计，2003年8月至2004年8月，思口镇有409人次住院大病统筹报销，报销金额为25.6万元，人均报销626元。“新型农村合作医疗主要是保大病，通过大病统筹账户上政府补助的人均20元和农民自缴的人均5元，起到大病医疗保险的功能，防止农民因病致贫、返贫。”婺源县农村合作医疗管理局局长汪金福说，“而门诊看小病主要是依靠农民家庭个人账户的10元。”

　　汪金福认为，新型农村合作医疗和上个世纪五六十年代的传统合作医疗有所区别，新型农村合作医疗优势在于有政府主导并投入财政补贴，着眼于“补助大额医疗费用或住院费用”，而传统合作医疗以小病为主，由人民公社或村集体的财力支持，立足于乡村的预防保健与常见病多发病等小病治疗。

　　记忆中的人民公社

　　单世开还是怀念人民公社时期的农村合作医疗：“那时候农民看病，就5分钱挂号费，其他几乎什么都不交。”

　　单世开1998年被评为“全国优秀乡村医生”，因为曾经是“赤脚医生”，他没有正式编制，62岁的他仍然在思口镇卫生院任主治医生，要继续“发挥余热”才有收入。

　　小学毕业的单世开14岁时从父学医，后又拜师学艺3年，1958年，他成为思口人民公社高枧卫生分院的一名保健员。“当时合作医疗还没开始，分院只有4人，一个中医，一个中药师，两个保健员。”单世开回忆。

　　思口人民公社从1969年9月开始办合作医疗，“当时每年个人交1元，公社集体补贴每人0.5元。”单世开的9元工资，就来自于这笔钱中，并有劳动工分的补助，“相当于一般大队干部副职的水平。”

　　单世开回忆，当时公社卫生院和大队卫生室的运行主要依赖于集体经济的支持，卫生室的房屋、医疗器械、流动资金和人员经费都是由大队和生产队拨款。

　　“当时合作医疗办得好，主要是用一些物美价廉的中草药，很少用昂贵的西药。”单世开说，另外一方面通过短期速成培训，农村出现一大批“赤脚医生”，“我就是在公社卫生院培训半个月成为赤脚医生的。”

　　据有关统计，到1978年，全国“赤脚医生”达477万人。但当时农村合作医疗的水平较低，主要是一些防疫工作，“看些小病，用很便宜的中草药。”现任思口镇卫生院院长俞志坚评价，那时的赤脚医生缺少正规医学专业培训，医疗设备也很简陋，“一个针(筒)、一根草(药)、一个听诊器就可以治病救人了。”

　　尽管如此，农村合作医疗发展迅速，覆盖率达到90%以上，基本解决了农村人口缺医少药的医疗保健问题。同时，中国农村绝大多数地区的县、公社和生产大队都建立起三级医疗卫生机构，形成了较为完善的预防保健网。传统农村合作医疗的成功赢得了世界性的赞誉，被认为促进了“中国卫生状况的显著改善和居民期望寿命的显著增加”，国际舆论称赞它是一次“卫生革命”。

　　随着农村家庭联产承包责任制改革的进行，分级管理的财政体制确立，乡镇卫生院和村卫生室失去了集体经济支持，合作医疗开始解体，村卫生室被乡村医生等个人承包。

　　“到1983年，公社和生产队没钱投入，合作医疗办不下去，散了。”单世开惋惜不已。于是单世开和另外3个乡村医生一起承包了卫生院，当时与公社签订合同，双方约定：承包人“自负盈亏”，可以使用卫生院的房屋、医疗器械以及合作医疗节余下来的2000元资金，但承包人需象征性缴纳一定的管理费用，同时要承担公社全体社员的卫生防疫保健工作。

　　此后，随着乡、村卫生院、卫生室进一步被私人承包，农村医疗网络逐步失灵，农民自费医疗再次成为农村主导地位的医疗制度，看病难的问题随之浮现。1985年的一项调查表明，全国实行合作医疗的行政村由过去的90%猛降至5%，合作医疗仅存在于“在上海和苏南等少数地区”。

　　争论合作医疗

　　目前，婺源县农村合作医疗试点取得非常好的成绩，但是也出现高参合率、低补助率的现象。

　　婺源县农村合作医疗管理局提供的数据表明，去年全县26.8万农业人口，有22.78万人参保，参保率高达85.41%，全县合作医疗基金总额为1027万元，其中农民筹资342万元，中央财政配套及省、市、县财政配套共计682万，利息收入3万元。

　　自去年12月31日止，婺源县参保农民大病补助人数为9620人次，补助金额为601万，占大病统筹基金的86%；农民个人账户补助122万元，全县农村合作医疗出现沉淀资金达190万元，补助率为3%。

　　针对补助率低、农民受益面窄的现象，婺源县农村合作医疗管理局汪金福解释，“这跟以大病统筹为主的思路有关，因为资金总量有限，大病报销按照‘量入为出’的原则，所以设定大病在乡、县医院的报销起点标准和报销比例门槛较高，乡镇医院为300元，县级及以上医院600元；农民补助标准为乡镇医院比例30%，县级及以上医院比例25%。另外，农民得大病相对参保总体来说，是一个小概率事件，因此出现农民补助率低的情况。”

　　为了扩大缴费农民的实际受益面，婺源县要求年内没有发生大病者，“安排进行一次常规性体检”。

　　新型农村合作医疗采取“保大放小”，而对于农民来说，更迫切的需求是常见病、多发病等小病的预防和治疗。

　　“乡镇医院应该将更多力量投入到防疫保健去。”思口镇卫生院院长俞志坚认为，很多农民小病不治拖成了大病，最后要花费更多医疗资源。他建议，农村合作医疗中的中央、省市财政补贴应该向门诊小病治疗倾斜。

　　“在农民缴纳的15元中，除了5元进入大病统筹；另有10元划到农民个人账户，专门用于小额医疗(门诊小病)补助。”汪金福说，中央、省市财政补贴共20元都划入了大病统筹。

　　记者在采访时，许多农民反映划入到个人账户的10元，花不花都是农民本人的，反而增加许多报销等一系列环节，有“多此一举”之嫌。

　　“设立用于小病门诊的农民个人账户确实增加运作成本，因为为门诊报销的工作量剧增，其处理成本可能占整个合作医疗基金运行成本的80%。”汪金福坦言，“新型农村合作医疗才试点两年，我们也在摸索过程中，以后也有可能取消用于小病门诊的农民个人账户。”

　　另外一个不容忽视的问题是，在强调大病治疗为主的新型农村合作医疗中，会将卫生机构的注意力引向以医疗为中心，忽视预防保健。

　　婺源县的统计数据表明，去年，合作医疗带来的医疗业务有36%流向乡镇医院，县级及县级以上医院占到60%。

　　婺源县人民医院院长江希照透露，去年县人民医院业务收入为2800万元，比前年增加了400万元，其中2／3来自住院(大病)病人医疗费用。

　　农村合作医疗研究专家、中国社会科学院社会政策研究中心执行主任杨团警惕地指出，新型合作医疗如不加完善，可能引发新一轮的“重治轻防”。

　　尽管外界对试点中的农村合作医疗争论不休，但“大病统筹医疗这一块，农民是实实在在地获利了”，江西省卫生厅农村卫生处肖处长说。到2005年4月，江西全省参与合作医疗的农民达318万人，累计补助参合农民124.75万人次，补助金额7715.77万元，获万元以上补助的为478人，获5000元以上补助的为1732人。“新型合作医疗减轻了农民因病致贫、返贫的压力，有利于提高农民的医疗保障水平。”

　　链接

　　传统的农村合作医疗制度最早肇始于1959年11月，在山西省稷山县召开全国农村卫生工作会议时，卫生部在一份《关于人民公社卫生工作几个问题的意见》报告中提出，要“实行人民公社社员集体保健医疗制度”。1960年2月2日，中共中央转发了该文，要求各地参照执行。从此，合作医疗便成为我国农村实施医疗卫生工作的一项基本制度。

　　其实，农村合作医疗的普及是在1966年以后的“文化大革命”期间，一方面是由于农村为防病治病的需要，先后开展了轰轰烈烈的“除四害”等爱国卫生运动；另一方面是毛泽东主席批转了湖北省长阳县乐园公社办合作医疗的经验，并发表了“合作医疗好”的指示，经过广泛动员，合作医疗很快在全国铺开。