医疗体制改革拐点 政府主导将成为医改主流思想

　　□本报记者 李琴

　　在多方关注的《关于深化城市医疗服务体制改革试点的指导意见》出台前夜，卫生部政策法规司司长刘新明日前在一次专业论坛上的讲话“产权改革不是下一步城市医疗改革的核心内容”显得格外引人瞩目。

　　中国的医疗体制改革，作为牵一发而动全身的系统工程，仿佛走到了一个拐点。业内纷纷猜测，进行十多年的医疗体制改革也许将有一个新的方向。

　　医疗体制改革步履维艰

　　中国医疗体制改革课题组负责人、北京大学中国经济研究中心副主任李玲表示，去年年末到今年年初以来，由政府主导医疗体制改革的观念逐渐被高层和众多专家所接受。她说：“这种观念在过去是非主流的，但它将会成为今后医疗体制改革领域的主流思想。”

　　业内专家分析，近20年的医疗体制改革虽然步伐缓慢，但总体是朝着市场化方向进行。现在看来，在经过医疗体制改革是政府主导还是市场化的多年博弈后，如果政府主导的思想占据上风并能体现在新的政策制定中的话，我国医疗体制改革可能将步入另一个轨道。他认为，这条道路并非坦途，而是布满荆棘：大量的政府投入从何而来，公立医院的效率如何提高，采取什么样的医院补偿机制等等，都将是这一改革之路面临的大难题。

　　正是基于这种两难境地，我国的医疗体制改革一直显得目标模糊，步履艰难。而政府部门的相关举措也是越来越谨慎与小心。记者了解到，原定于今年年初在全国卫生工作会议上公布的《关于深化城市医疗服务体制改革试点的指导意见》，至今未能露面。原因之一就是各方分歧较大，方案被认为还不够成熟。

　　“市场化”解决不了“看病难”

　　上世纪90年代，医院的产权改革被提上日程。1999年4月的中国卫生改革理论与政策高层研讨会上，提出了向体制改革要资金、要效益：医院要进行产权制度改革，以公办医院为主体，多种所有制形式的医院进入医疗市场。有些医院继续国有公办；有些改为国有民办(承包经营、委托管理或租赁)；有些进行资产重组，通过政府融资与市场融资，包括中外合资，试行股份制、股份合作制，部分小医院拍卖转让，有些地区试办医院集团；私营医院将陆续出现。

　　2000年，江苏省宿迁市率先在全国公立医院开始产权制度改革，宿迁135家医疗机构中，有133家实施了改制，民间资本已在宿迁医疗总资本中占绝大多数。宿迁这种做法，被一些媒体称为“宿迁卖光”。

　　2001年，国家明确将医疗机构分为营利性与非营利性两种，数量可观的民间资本涌入医疗服务市场，民营医院大量出现。

　　而2003年非典的不期而至，使得更多的人成为医院产权制度改革论的拥护者，他们认为，国家应将有限的财力投入到诸如疾病预防、妇幼保健等公共卫生体系的建设上，而医院则面向各种资本开放，实行市场化运作。杭州、上海甚至北京等大城市都相继出台相关政策。

　　2004年底，业间盛传“国资将逐步退出公立医院，在政府所属医疗机构中，国有资产的持股权不低于51%”的消息，消息发布者为国务院法制办公室科教文卫法制司副司长宋瑞霖。据称，这将被写进卫生部即将颁布的《关于深化城市医疗服务体制改革试点的指导意见》。

　　然而与此形成鲜明对照的却是这样一组数据：卫生部2004年12月公布的《第三次国家卫生服务调查主要结果》显示，由于经济原因，我国有将近五成(48.9%)的居民生了病不去医院看病。在去看病的患者中，经医生诊断该住院治疗却未住院的也达到了29.6%；在公共卫生领域，一些卫生、健康指标恶化。在世界卫生组织对191个成员国的卫生总体绩效评估排序中，中国名列144位。

　　医改十几年的结果，却有越来越多的人因为经济原因看不起病，那么这十几年的医改之路是不是错了呢？

　　国务院发展研究中心社会发展研究部副部长葛延风在接受记者采访时说：未来中国医疗卫生体制的改革只能坚持两条原则：一是追求公平，要确保所有社会成员都能够得到基本的医疗卫生服务。二是要强调卫生投入的绩效。即在有限的全社会卫生投入水平下，使全民族的健康水平获得最大限度的提高。他认为单一的市场化是不可能达到这两个目的的。

　　政府主导论遭遇四大难题

　　李玲教授指出，医疗领域的全面市场化可以带来最优质也最昂贵的服务，然而普通大众接受医疗服务的权利却难以得到保证。因此，她认为，要解决我国医疗领域的现有难题，只能依靠政府，而不是市场。

　　现在与市场化理论大有分庭抗礼之势的政府主导论大致包括以下观点：政府加大对公立医院的投入，政府医院与社会非营利医院要成为卫生服务体系的主体，以此来体现卫生事业的社会公益性质；靠市场来配置资源的做法并不合理。政府应在完善医疗资源配置中起主导作用，强调区域卫生规划，以人民的需求为导向；医院私有化是走不通的，走公司化治理是可以探索的路。

　　业内专家认为，政府主导论的追求目标是毋庸置疑的，如果能按这一指导思想制定出整套的可行性政策，当然是全体民众的福祗。但现在看来，该理论的障碍至少有四个，最大的难题是政府的资金投入问题。

　　当初将医院推向市场，其重要原因就是政府财政越来越难以承受对医院巨大的资金投入。近年来许多地方政府在中央并未出台医院产权改革相关政策的情况下，竞相出售医院，很大程度上也是基于地方财政压力的考虑。现在再提加大政府对医院的投入，其资金来源如何保证？经济发达地区的矛盾可能相对较小，欠发达地区几乎都是“吃饭财政”，根本没有钱投入公立医院。

　　其二是公立医院的管理及效率的改善问题。产权硬约束至少可以保证医院利益高于医生的个人利益，杜绝“红包”、“回扣”现象。而政府主导论提出的公立医院实行公司化治理思路却并没有一个切实可行的框架。

　　其三，虽然反对民营医院成为主流，但政府主导论也认为可以允许民间资本进入医疗领域。但在是“抓大放小”还是“抓小放大”，即是大型医院还是一二级小医院及社区医院更适于引入民资上，在政府主导论内部还存在分歧。

　　另外，政府主导论鼓励民间资本进入非营利性医疗机构，这一想法未免有些一厢情愿。在国外，非营利性私立医院多依靠社会赞助、捐赠或慈善组织支持，而在我国现阶段，希望通过这些途径举办非营利性医院还属奢谈。