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乡镇卫生院的亏损，要因是体制问题和管理思路，而不在于该地区经济是否发达
本报记者 田毅 特约记者 季谭 发自北京河北山西
那个年代——医院去办工业
四川达县卫生局的周俊清楚地记得自己在1993年做的一次调研，他提出：要警惕乡镇卫生院再次解体！
“上世纪80年代后期我们用强硬的行政力量将分散经营的卫生院勉强收拢——收入、分配、支出、购药和核算‘五统一’。但到1992年又出现了20%卫生院名存实亡、30%面临解体、职工心灰意冷的局面。”2005年6月20日，周俊对记者这样说。
那是全国“十亿人民八亿商，还有两亿正下海”的时代。大家纷纷另立门户行医，乡镇卫生院也选择了开办工业来摆脱困局，一发不可收。
原湖北省卫生职工医学院卫生管理系教授曾凡富1992年曾专门调查了全省123家乡镇卫生院办工业的情况，其中1992年开展小型专科的占17.1%，开办工业副业的占14.6%。他认为专科可以满足农民需要也增加了收入，而工业则是“以工助医”、“以副补主”思路的直接体现。
专科有中医风湿、精神病科、口腔科、美容等等。而工业、副业则多是药剂室、药品批发、药材和柑橘种植、房屋出租、餐馆旅店和商店等五花八门。
湖北省通山县洪港镇卫生院开展制剂生产，一年纯收入10万元，占全院总收入的1/7。而松滋县庆贺寺镇卫生院虽不大，但靠着周围有工厂和矿山，办起商店、餐馆和旅店，吸引了大批顾客，收入不薄。
“少数卫生院还没开办工业的原因，仅仅是领导认为没有这样的经营人才，或是怕分配不均，群众不满。”当地一位乡镇卫生院院长向记者回忆说。
上世纪90年代初，卫生部领导多次提倡，后来在1992年9月23日，国务院发文《关于深化卫生改革的几点意见》再次重申了要“以工助医”、“以副补主”。
同时，争论随之而来。据《卫生经济研究》记载，1993年11月，中国卫生经济学会农村卫生组在黄山研讨会上，中心议题是乡镇卫生院自主经营的必要性和条件。
会上大多数人认为乡镇卫生院自主经营机制势在必行，少数代表认为时机还没到，理由是乡镇卫生院补助低，还承担很多无偿的预防保健工作。
“自主经营的核心就是自负盈亏，如果不谈盈亏，那还叫什么自主经营？有些人认为乡镇卫生院是国家的，负亏只能以流动资金负亏，不能用国有资产负亏。或者说乡镇卫生院只有经营权没有所有权，则无法负亏。后来这些顾虑都没有了。”江苏省镇江卫生局李一平回忆那时的种种争论。
“放三权”为何失灵？
安徽省潜山县在1992年6月，将20多所乡镇卫生院的“三权”(人事权、财权、管理权)下放到乡镇。县卫生局李平生那时和现在都坚持这样的观点，即“三权”下放，利少弊多，应该回归县里。
据李平生调查，由于财政包干，县下达的卫生行政事业经费，因乡镇财政收入不好，遭到削减、截留、欠拨和不能及时到位。加上乡镇卫生院内部财务管理放松，很多濒临倒闭。
“三权”下放后，半数以上乡镇卫生院无法了解自己当年的预算情况，县卫生局也不知情。而实际到手的“银子”逐年下降，1992年下放后，当年拨款就减少了13%。
实际上，不多的拨款也很难及时到手，“缓一缓、压一压”成了惯例。1994年潜山县27所乡镇卫生院被拖欠的事业费就有19万元，其中乡镇财政认可结转到下年拨付的有13万元，占当年应拨款的1/3,其中还有一部分虚拨和挪用。
在制度不健全的情况下“三权”下放给乡镇政府，资源不足和浪费同时存在。移交前，1992年潜山县27所乡镇卫生院共盈利12万元，而1992年则亏损2万元，亏损面达44%。到上世纪90年代中期，有5家乡镇卫生院濒临解体。
李平生认为，在财力好的地区下放“三权”是有利的，在财力很不好的地方，“一刀切”地下放是县里把包袱转给了乡镇。
于是，亏损难扭、陈债难收、贷款难偿、摊派难挡，成为上世纪90年代不少乡镇卫生院的“四大难”。
中国社会科学院农村发展研究所张元红曾分析认为，始于1980年“划分收支，分级包干”的财政体制虽然在一定程度上调动了县、乡政府发展农村卫生事业的积极性，但也造成了中、西部地区多数县、乡卫生机构，尤其是乡镇卫生院的生存困难。
江苏省镇江市卫生局李一平介绍了卫生院的三种管理体制沿革：1983年前是全额拨款形式，1983年至上世纪80年代末由县管理，而从上世纪80年代末到2002年这十几年几乎都是由乡镇管理。
“乡镇富就好些，乡镇穷就糟，不过大部分都不太好。上世纪80年代末国家的拨款，一个卫生院一年就拨几万元，再后来几次体制变迁也都是核定基数不变，即按以前规定数额拨款，不增加。”李一平告诉记者。
本级财政只负责对本级卫生机构投入的规定，使中央、省、市财政在常规经费中只负责本级直属卫生机构的投入。除此之外，中央财政专项转移支付补助地方卫生事业的内容主要限于防治、防疫和农村卫生“三项建设”两个方面。
由于省以下分税制的不完善，达标、办企业、纳税等等来自上面的压力，让乡镇在这十几年内背上了沉重的负债。据估计，目前全国乡镇负债总额已达到2000亿元，平均每个乡镇负债近450万元。
1991~2000年，中国农村卫生费用年均增长速度为12.8%，低于全国卫生总费用13.1%的年均增长率。投入不足，让乡镇卫生院的发展难以为继。
于是，2002年2月，卫生部又发文(《关于暂时冻结乡镇卫生院人员的紧急通知》)，把乡镇卫生院逐步划转回县卫生局。这时距离“放三权”已经十年。
是非股份制
上世纪90年代，乡镇卫生院改革叫得最响的就是股份化。
2003年底，南京医科大学医政学院陈家应针对南通市农村乡镇卫生院产权制度改革效果进行了专项调查。
经过几年的股份化，目前，南通市乡镇卫生院治理结构大致形成三类：
第一类，董事长和聘用院长通过合同分别担任卫生院产权所有者和经营者的有62家；
第二类，董事长兼任院长集风险责任于一身的有61家(这两类都是民营卫生院，其中公有民营3家，股份制58家，私营61家)；
第三类，是传统的公办乡镇卫生院的任命院长制。
记者从南通卫生局人士那里了解到，大多数乡镇卫生院院长认为改制对推动农村卫生事业发展起到了积极作用，不改必然造成卫生事业的滞后，同时提出改制也有一定负面影响，造成不正当竞争、人才流失、药品低价推销等不良现象。
“通州市改制的6所乡镇中心卫生院中，改制后平均每所卫生院的总收入为835万元，远高于未改制时(总收入476万元)，而且在调查的5年内均为收支平衡，略有结余，这可能与改制机构的选择有关。”参与此项调查的南京医科大学医政学院陆慧对记者说，“改为股份制医院后，政府投入经费由院均37万元下降到31万元。”
但是也有业内人士表示反对意见。
“乡镇卫生院注定是非营利性质的，搞成营利医院一定是死路一条，虽然中国之大也有几个营利的个案，但不能推广。政府自己的责任首先应该承担起来。”江苏省一市卫生防疫站人士对记者说。
他进一步分析说，都让全中国乡镇卫生院股份化，不但乱收费可能难以遏制，而且农村预防保健工作可能落空，这是很难补回来的漏洞。而乡镇政府搞卫生院股份化的动力一般就是甩包袱，结果很可能让政府对农村医疗市场失控。
甘肃省卫生厅基层妇幼处处长曹义武也表达了相同的观点：“医疗和公共卫生分开的做法我们目前还不具备实施的条件，东部沿海地区条件好的卫生院可以尝试这种做法，至于产权改革，甘肃这样基础条件比较落后的地方也是行不通的。”
2005年5月31日，广东省人大代表、江门市财政局副局长俞雪花也对记者说，由于乡镇卫生院是差额拨款，所以将乡镇卫生院卖给私人，并不太合适。“这几年没有加大把乡镇卫生院卖掉的步伐，而且做出硬性要求：一个镇至少要有一家公立的乡镇卫生院。我们基层认为这样做是必需的，它保证了保健、防预、公共卫生这一块的工作到位。”
安徽省肥西市卫生局局长徐杰告诉记者：“乡镇卫生院被拍卖的结果有三：一是政府财政减轻负担，二是不再有人为公共卫生服务提供支持，三是医疗服务的市场化和商业化，使包括基本医疗在内的医疗费用急剧增加。”
“拍卖卫生院和引入市场竞争机制是两码事。卫生院不是企业，包括农村卫生和预防保健在内的卫生服务，政府怎能一概撒手不管，向市场一推了之呢？”徐杰反诘。
拍卖乡镇卫生院的风潮始于上世纪80年代的中西部经济落后地区，到了上世纪90年代后期，甚至在一些经济发达地区也开始兴起。
而此后，亏损的情况也从经济欠发达地区蔓延到发达地区。
乡镇医疗体系需重新构想
北京大学医学部公共卫生学院王红漫博士完成了一项对全国乡镇卫生院系统的调查，她告诉记者：“可以说绝大部分乡镇卫生院都是亏损的，且经济发达的地区亏损额反而较大。”
“乡镇卫生院的亏损，要因是制度问题和管理思路，而不在于该地区经济是否发达。如果依然按照现行体制加强农村医疗卫生工作，而医疗卫生部门的产出效率依然不改变，结果就是越加强，亏损越多。”王红漫博士直言。
乡镇卫生院处于村级诊所和县医院之间，在技术上它不如县医院，在服务的灵活度以及成本方面又不及村诊所，没有实质性改革，乡镇卫生院难免衰落。
药品价格是乡镇卫生院经营情况的晴雨表。1997年，当时的国家计委为深化药品价格体制改革和整顿价格市场，制定了《药品价格管理暂行办法》及补充规定(下称“《规定》”)。但如果具体分析其对农村卫生院的影响，按照原赤峰市松山区卫生局李雪岩的话讲：可能对基层卫生单位带来危险。
“如《规定》提出，医疗单位按照实际药品进价减少的收入，可以通过设立诊疗费和提高医疗服务收费标准来弥补。但这只适合大型医院，对于乡镇卫生院不适用，因为乡镇诊疗费用较低。”李雪岩告诉记者。
李雪岩估算，1998年按新价格政策执行，她所在的区33个乡镇卫生院年终亏损345万元，这就标志着职工工资的64%无法发放，而政府要解决职工的生存问题，财政补贴就得比1997年增长6倍！
“乡镇卫生院在不变制度框架内经过多年的发展，医疗卫生部门可以改进管理、并对其实现优化配置的可能性消耗殆尽；在不改变外在约束的情况下，已经不存在大改进的可能。”王红漫博士说。
“对于事关每个中国人的医疗保健的政策，我觉得应该有更高级别的法规或制度，比如全国人大能否参与审批有关政策呢？”中国社会科学院一位研究员这样问记者。他说，每个机构都或多或少有自己的部门利益，而公共安全和健康应该是国家最高级别的国策。这样也可以避免部门利益权力化、法规化。新的方向
“我觉得30年内，公共卫生问题都需要发挥公共财政的职责或者是功能，从中央到省顶多再延伸到市，对经济欠发达地区只能增加财政转移支付力度。”河北省审计厅厅长张成起说，“必须通过立法把政府卫生支出比例列出来。”
哈尔滨医科大学公共卫生学院杜乐勋教授认为，转变政府卫生部门职能，从办医院为主改变为办公共卫生为主；改制以后的乡公共卫生院要承担卫生管理职能，对乡里的所有医务人员进行医疗市场管理。
“把乡镇卫生院的医疗部分放出去另组建乡医院或乡诊所；也可以反过来把乡镇卫生院中间的防保人员分出去另外组建乡公共卫生院，留下的人员组建乡医院。逐步增加对乡公共卫生院的经费拨款。”杜乐勋教授对记者说。
北京大学医学部公共卫生学院王红漫博士认为，因为过分强调医疗卫生事业的福利性和公益性，只有公有制的医院才有可能全心全意向农民提供合格的医疗卫生服务产品，导致医疗卫生部门在产权改革的问题上瞻前顾后、顾虑重重，在制度选择上趋于保守。
卫生部卫生经济研究所研究员李卫平则认为，重新推行合作医疗是一个好路子。事实上，从1997年开始，各地就陆续进行恢复和重建合作医疗的工作，但进展缓慢，主要问题是筹不起资。
费税改革和减免农业税后，乡镇问题转化为政府如何提供公共产品，而卫生正是其中重要的一方面。不过，很多人担心，在过渡期内，乡镇政府财政压力更大，而公共职能也许会弱化。
最近国务院发展研究中心一份报告指出，新型农村合作医疗制度设计需要进一步完善，因为其存在着自愿参加的保险方式必然排斥贫困群体；政府补贴与自愿参加相结合，必然进一步加剧不平等；保大病的思路不符合国情；组织、管理的难度非常大这四大问题。
国务院发展研究中心专家则建议，广覆盖、立足于保基本健康、服务补贴方式和推进医疗服务体系的改革应该是调整后的方向。
《中共中央、国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》明确了要在农村建立与经济社会发展相适应、以大病统筹为主要内容的新型农村合作医疗，是完善我国社会保障体系、促进人群健康和卫生服务公平性的重要手段。
而经过反复研究，王红漫也提出了自己的改革建议：将卫生院的产权体制改革和医疗防保体制改革结合起来进行。可以通过公开拍卖、股份制、股份合作制等方式对卫生院实行产权置换，剥离防保业务，使卫生院能与一般医院、诊所公平竞争；因地制宜、因院制宜，可以采取一院一策、一院多策的方式。
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