周其仁：摆不平的城与乡

　　周其仁 北京大学、长江商学院教授

　　重城不应轻乡，重乡也不应轻城。这两句话好讲，做起来难。因为医疗服务能力不足，卫生资源在城乡之间的分配，就免不了偏来摆去。1965年“626指示”以后，医疗服务的重点开始从城市转向乡村。考察过了，虽然“指示”要求的是双管齐下，即城医下乡与扩招乡医并举，但真正大面积解决问题的，还是靠启用赤脚医生那一招，降低了农民学医和在农村行医的合法门槛，增强了为农民服务的医学资源的动员。

　　也许矫枉必须过正，为了把医疗服务的重点转向农村，似乎非要以某种程度的轻视城市为代价。从626到“文革”，国家医疗卫生政策在重乡的同时，发生了轻视城市的倾向。比如把大批城医“赶”到乡下、收缩城市

　　说“城市老爷”，也对也不对。因为除了“老爷”，城里也还有大量普通老百姓。为什么城里人就只配享受“毕业后一年、二年的本事不大的医生”的服务呢？另外我们已经评论过了，现代医学不但起源于人口和资源积聚的城市，而且在城市环境里才可能得到长足的发展。轻视城市，损害了医学发展和提高的基础，最终也将损害农村。讲到底，没有来自城市的医疗知识、技术、器具、设备和人才，农村医疗服务水准的提高，就成为无源之水。不说别的，几百万赤脚医生的培训，还不是要靠城市医师们的教、传、帮、带？那些看似简陋的培训教材和教案，还不是要靠好的医学教授来编写？

　　卫生统计称，1965年全国每千人口平均拥有1.05个医生，其中城市2.22个，县和县以下0.82个。可是到了1970年，全国县和县以下每千人口拥有的医生降为0.66个。何至于此呢？首先是城市医学教育被“砍”了：全国高等医学专业的招生人数，从1965年的16.4万人，降为1970年的4.2万人！由此，1970年全国平均每千人口拥有的医生数 (0.85)比1965年减少了，其中县和县以下的农村地方拥有的医生 (0.66)也比1965年减少了。抑城终究损乡，这是历史的教训。

　　要兼顾城乡，非大规模增加医疗服务能力的总量不可。可是，“一穷二白”的经济基础，要培养大批现代医生并使之有用武之地，谈何容易？不可为的事情，不谈也罢。问题是，经济条件可以支持做到的，却由于选用了不当的体制，或采取了错误政策，结果人为限制了医疗服务资源的动员能力，那就值得吸取教训了。今天看，当年的哪些做法，可以归入“非不能也，实不为也”的范畴呢？

　　最明显的错误，就是上文提到的大幅减少高等医科专业的招生人数。其实，“文革”一起，大学根本就是停办。统计上医学院里还有的4万余同学，不过是尚未毕业的学生罢了。那个年代，人均收入也许没有明显提升，但人口规模总还在增长，因此医疗服务的需求，一般来说还是增加的。况且长期贫穷、缺少合格医生的困扰，不是短期内就可以克服的。培养高等医学专才，年复一年循序渐进尚且不够，一下子“断流”好几年，负面影响不堪设想。

　　不是在农村扩大了赤脚医生的队伍吗？是的，我们也评论过，那个招数没错。但是，一面减少高等医学人才，一面增加乡村医生，两相综合之后，我国医疗服务的总量究竟是加还是减，却不是容易回答的一个问题。以我自己当年在农村的观察，大批农村赤脚医生的培养和训练，终究也利用了当时合格医生的存量。这个存量不增加，怎样看也是祸不是福。

　　不过现在要讨论的，还不是“少1个城市医学生、多10个乡医，到底合算不合算”，见仁见智的问题，吵一万年也不会有清楚的结论。问题是，赤脚医生说增就增，事后证明对；城市医科大学说关就关，事后证明错。那么，直接决定医疗服务总量和结构的医生培养方针，本身又到底是怎样决定的呢？

　　粗粗看去，当然是领袖的意志和认知。很明显，倘若没有毛主席1965年对卫生工作的指示，医疗重点不可能转向农村。当然，接踵而来停办城市医科大学的荒唐事，也同样无从想象。但是追究下去，我认为问题的根本还是全盘公医制。是“公医制”，才使医生的培养和供给皆由行政权力决定；又因为“全盘”，所以一旦政府决定了医生的培养方式和数量，社会再无其他合法途径给予更改或补充。这样看，高度行政集权的医疗服务资源配置模式，成也萧何，败也萧何。一切“政府主导”，定对了立即见效，定错了也立即见效。是非功过，非假以时日不容易看出来。可是等到知道了，时过境迁，结果已经造成了。

　　医疗资源的配置，要面对大量复杂的选择问题。从需求看，无论在什么体制下，医疗服务的需求也总要与其他方面的需求相互竞争。人们的衣食住行、教育、安全和其他享受，无不与医疗服务竞争着有限的资源和收入。究竟多一点食品，还是多一点医疗，不是骤眼望去就容易作出的决定。收入水平不等，需求结构会有很大的不同。而在医疗需求的范围以内，究竟治病是为了恢复患者的生产能力，还是为了减轻病痛，抑或纯粹为了延年益寿，各有不同的紧迫程度和优先顺序。所有这些决策，集中起来由行政之手包办，不是不可以，但其间发生的误差和损失，究竟知多少？

　　供给方面，也是一样的。人口积聚的规模不同，分工深度就大不相同。村庄里几十户人家，“养不起”一个正规医生，因此降低标准，甚至“高小毕业学三年，边干边学”的赤脚医生，也是可取的，至少聊胜于无。但大都市容得下过细的分工，一个高级医学专才穷其一生哪怕“只研究细胞的耳朵”，同样也可取。在以上两个极端之间，有无数的中间组合，医疗资源究竟怎样配置得当，不是一门简单的学问。全盘公医的体制高举行政命令之手，漠视相对价格，缺乏准入自由，以此应对各不相同的服务需求，灵活配置医疗资源的供给，吃力不讨好是一定的了。

　　就医模式，也是麻烦。简单说，究竟医生就病人，还是病人就医生，要在约束条件下仔细权衡。这里所谓限制条件，无非还是人口积聚程度、交通便利状况以及医疗手段的技术性质等等。小地方养不起大医生，让医生找病人、上门服务的成本比较低。反过来，人口集中、交通方便、救急设施够用，让病人“看医生”就更为合理了。国家如此之大，地方差异性如此之高，医疗服务究竟怎样布局，不能靠想当然的规划，要靠相对价格的指引。

　　这就是说，全盘公医的体制，无从灵便协调医疗资源的供求，也摆不平城乡之间的矛盾。更严重的后果，是本来经由日常的试错过程就可解决的资源配置问题，非求助于强力政治的干预不可。不是吗？那个年代非要毛主席亲自出面，非要讲出分量如此沉重的狠话——差不多是对

　　全盘公医的体制，无从灵便协调医疗资源的供求，也摆不平城乡之间的矛盾。更严重的后果，是本来经由日常的试错过程就可解决的资源配置问题，非求助于强力政治的干预不可

　　来源：经济观察报网