周其仁：管办合一是医疗难症结所在

　　周其仁

　　北京大学、长江商学院教授 zhouqiren2005@yahoo.com.cn

　　妨碍我国医疗服务资源动员的，不是医疗服务方针，而是现行医疗管理体制。道理简单，公私并举、中西医并重、兼顾城乡的医疗服务方针，横竖要经过现行管理体制才得以贯彻的。体制有障碍，方针再写得头头是道，也落不到实处。

　　现行医疗服务体制的最显著特色，是管办合一。什么是管办合一？就是政府的卫生行政主管部门(从卫生部到各地卫生厅、局)，既办医院，又管医院。此种管办合一的体制，经历了某些变化，但最为人诟病的特征——行政权力部门集裁判、领队、教练等多种角色于一身——却没有根本改变。

　　说起来，管办合一大有来历。在理论构想方面，1917年列宁规划未来苏维埃经济的论述应该是原创：“全体公民都成了一个全民的、国家的‘辛提加’的职员和工人。”“整个社会将成为一个管理处，成为一个劳动平等、报酬平等的工厂”(《国家与革命》)。虽然在实践中，掌握国家政权后的列宁并没有马上照自己原来的构想办事——而是搞了承认多种经济成分的新经济政策——但是，国家充当超级公司来组织整个经济、文化和社会事业，还是作为经典的社会主义制度设计而存留史册。

　　传统计划体制就是把整个社会变成一个超级公司。这家国家超级公司，同时也是超级邮电局、超级学校和超级

医院。一切都是行政主导：规划、布局、投资、人事、编制、技术规范、收费费率——如果还需要收费的话。在这个体制下，社会管理与公司内部管理之间没有区别，因为“整个社会”成了超级公司。

　　通俗一点讲，这套高度合一的管理体制是一套“管自己人”的体制。因为一切都是国家投资、国家建设、国家任命、国家控制——除了国家的“自己人”，这个社会也再也没有“别人”了。“管自己人”是最为直截了当的管理模式，所有目标传递、资源动员、责任分解，靠的只是命令和指令。由于都是自己人——公司人、公家人或国家人——所以可以用命令来指挥。于是，该体制下最流行的用语就是“不行，我就撤了你”。是的，还有什么比不让你当自己人更严厉的惩罚呢？

　　在战争和其他紧急状态下，命令体制的有效性也许毋庸置疑。可是，用这套命令体制来满足和平时期千百万普通人不断增长的、多样化的经济文化需求，至今尚未被证明有什么“优越性”。上个世纪的经验证明，命令体制的信息成本极其高昂，由中央计划当局下命令组织整个国民经济和社会生活，出错累累而纠错能力低下；层层被命令的活动主体，缺乏清楚的权利边界，没有稳定的利益预期，也就没有充分的动力积极提供产品和服务。信息匮乏和动力不足，仿佛构造了一个“缺氧”环境，难以指望这套体制充满活力。

　　命令体制很难变革的原因，仅仅是因为它造就了巨大的既得利益。世界上很难找到如此把权力和责任分开的制度：下达命令的机关和官员高高在上，负责具体事务的却永远是“下面”的单位——从工厂、矿山、学校、医院直到扫垃圾的环保所。作为权力高度集中体制的副产品，命令体制的评价体系也是自上而下的，所以，除非“上面的上面”有所警觉、有所发现或有所怪罪，那些下命令的机构和官员常常无须为他们的命令负责——所有发生的问题，反正惟“下”是问。

　　我一直觉得这是逻辑上的一个挑战：为什么“管办合一”体制居然把权力和责任分解得如此干脆利落？自己得出的解释，是“整个社会”一体化使然。想想看，市场经济里跨国公司的老总和高管，不也大权在握、高高在上吗？他们不也每日每时下达命令要“下面”执行并负起责任的吗？他们不也服从一种叫做“公司政治”的生存准则，尽一切可能文过饰非、推过揽功吗？

　　是的，大公司的CEO(首席行政官)与政府机关的官僚看起来颇为相似。区别在于，市场里的公司再大，也山外有山、天外有天。做错了决策、用错了权力，恰恰为虎视眈眈的竞争对手——无论明面的、还是潜在的——提供了最好的机会。是的，“大老板”尽可一意孤行，但“胡来”总有限度，到了血本无归时，阁下只得出局、到此为止就是了。也因为市场上有对手在，组成公司的一切资源——从股份到员工——皆有 “敌”可投，那就容不得老总为所欲为。

　　“整个社会”组成的超级管理处就没有上述“缺点”了。这里只有一个主体，场内没有其他竞争对手，也就没有对管理决策的外部压力。国家代理人用全社会的资源投资和经营，成败得失或有使用价值的比较，却没有价值的权衡。也许“健全的民主”才能决定不同使用价值的优先顺序——虽然经济学家阿罗不会同意这一点——但在逻辑上，由无权合法拥有生产资料的 “公民”组成的社会究竟怎样建设民主，还是一个问号。在经验上，前苏联式的中央计划体制既没有健全的民主，也没有充分的市场。结果，超级管理处的决策大权，日益远离对决策后果应负责任的牵制。天地良心，谁沾上了这套体系的甜头，还会赞成改革？

　　这套制度只有在运转不下去的时候才可能发生改革。就是说，危机是改革的真正动力。当然，什么算“危”、什么算“机”，永远见仁见智。因此，观念、判断、理念，以及有改革意识的政治家、事业家，就成为改革形势成熟的主观条件。拿中国人熟悉的一个小故事看，要是老百姓可以在传统国营商店里买到称心的瓜子，哪里轮得到芜湖“傻子瓜子”登堂入室？当然，若没有邓小平用他的权威和智慧讲一句“不要动他”，再多的“傻子”也撼不动全盘国营制的一统天下。

　　政企合一、管办合一的制度就是这样来的。医疗服务体制，不过是整个社会超级管理处的一个子系统而已。说

卫生部(厅、局)主办医院还是主管医院，没有什么差别。反正办者就是管者，普天下的医院和其他医疗机构都由卫生部(厅、局)规划、布局、设立、任命、指导、指示、检查。也是仅此一家、除了“自己人”再不容别人开医院，所以权责分离就与生俱来。在这套体制下，任何一个从不会看病、也不曾管理过医院、或从没管好过哪一家医院的人，一旦有幸当上卫生官员，立刻就可以对“下面的”医院发表滔滔不绝的、颇有指示意味的意见来。

　　把这套管办一家、权责分离的体制撕出一道口子来的客观力量，是政府医卫开支的严重不足。我们已经做过简略的回顾，即使在现在某些不着边际的专家引为理想的计划时代，医卫资源也严重短缺，顾得了城就顾不了乡，或者顾了乡就顾不得城。那个时代没有“看病贵、看病难”的说法，主要原因是城乡居民收入的水平低下，所以医疗服务需求被压在了更紧迫的日常需求之后。次要原因也不少，比如没有今天这样的可随意发表匿名意见的互联网，应该算其中的一条。

　　真正让传统体制陷于普遍困境的，是上期评论指出的城乡居民收入增长带来的医疗服务需求膨胀。财政性医卫开支再也难以满足日益增长的医疗服务需求，于是，“医改”才提上日程。不过，迄今为止，“管办合一”还是我国医疗卫生体制的基本特色。它只不过发展到了一个新阶段：行政主管部门没有足够的钱办医院，但仍然坚持 “管办合一”！具体做法，就是允许患者扩大自费比例，要求医院“以药养医”和“市场化收费”，但行政权力还是牢牢控制着医疗服务的准入、尤其不欢迎社会各界办医来与“自己人”——其实是“自己”想怎么管就怎么管之“人”——竞争。

　　如此新版的管办合一，权力更集中，责任更下移。君不见天怒人怨的“看病贵、看病难”，舆论的矛头所向，不是财政拨款太少，就是医生、院长良心太坏。风助火势，“管办合一”终于演变成了“包而不办”，也构成当下全部医疗问题的制度基础。

　　来源：经济观察报网