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周其仁:需求膨胀与供给障碍

http://www.sina.com.cn 2007年08月11日 15:19 经济观察报

  周其仁

  北京大学、长江商学院教授zhouqiren2005@yahoo.com.cn

  前几篇评论回顾近代以来国家管制医疗服务的历史,发现医管准则总是偏摆不定:不是新医(西医)歧视旧医(中医),就是公医歧视私医;不是重城轻乡,就是重乡轻城。国家行政准则的歧视当然非同小可,于是那些被歧视的,只好在法外行医的空间里讨生活。

  比较起来,上世纪80年代以来国家的医管政策有不小的调整和改进。第一,政府重新允许私人行医,在原则上欢迎社会力量办医,还开放设立民营赢利性医院。第二,继续坚持中西医相结合的方针,支持中医现代化的技术路线。第三,大大加快医学教育、研究的对外开放。就是说,国家既不像20-30年代北洋和国民党政府那样歧视传统中医,也不像50年代社会主义改造运动那样歧视私医,更不像文革时期那样敌视城市医科大学、医学研究中心和医学的对外开放。这些调整和变化,有利于动员更多的医疗服务资源。

  问题是,正是改革开放以后,中国经历了前所未有的医疗服务需求的急速增长。最有力的推动,是城乡居民收入的快速增加引起消费开支结构的急剧变化。1978-2005年,全国城镇居民家庭人均收入增长30.6倍,恩格尔系数从57.5%下降到36.7%;农村居民家庭人均收入增长24.4倍,恩格尔系数从67.7%下降到45.5%。随着城乡居民家庭的衣、食、住、行、用得到一定程度的满足,长久以来被低收入抑制的教育、医疗保健、文化和通讯等需求,开始加快释放。

  统计资料清楚地显示了这一点。1985年全国城镇家庭人均年收入748.9元,人均消费支出673.2元,其中食品开支351.7元,人均医疗保健开支16.7元,分别占全部消费开支的52.2%和2.5%,等于每消费100元食品,才消费4.75元医疗保健。20年后,城镇居民家庭人均年收入上升到11320.8元,人均消费开支7942.9元,其中食品开支占消费开支的36.7%,医疗保健占7.6%,每消费100元食品,要消费20.6元医疗保健。农村家庭有类似趋势:1985年人均医疗保健开支只有7.6元,占全部消费开支的2.4%,占食品开支的4.1%;20年后,人均医疗开支168.1元,占全部消费开支的6.6%,占食品开支的14.5%。

  这当然不是说,20年前的中国人就不需要医疗服务。但是在收入水平很低的情况下,人们不得不把吃饱穿暖放在更优先的地位。医疗服务嘛,需要归需要,可是没有相应的购买力来表达此种需要,就不构成现实的需求。随着人均收入的提高和恩格尔系数的显著下降,城乡居民的医疗需求才可能获得如此大幅度的增长。

  这里有一个枝节要讨论一下,就是城乡居民医疗服务开支的急剧增加究竟意味着什么?数据说,1985-2005年间城镇居民家庭的医疗开支平均增长约36倍,农村居民家庭则增加22倍。通常这被看作医疗卫生领域“出了问题”的象征,很好地印证了“看病贵、看病难”的民间呼声,也构成专家论证医改失败的主要证据。但我的看法略有不同:居民某项消费开支的增加,可能是收入增长、消费结构变化、消费者增加了新的享受的结果,也可能是开支增加、但购买到的商品和服务的数量和品质却没有相应增加,因此消费者福利受到了损害。不作仔细的区分,把任何开支增加都看成“坏事”,不可能抓住问题的重心。

  比照一个指标吧。1985-2005年间城乡居民家庭的各项消费开支当中,交通及通讯费用的增加比医疗保健开支的增加要快得多。20年间,城镇家庭交通和通讯的消费开支平均增长了69倍,农村家庭平均增长了44倍半,分别是同期医疗保健开支增长幅度的1倍!但是,没有听到谁对此提出严厉的指控。以自己近年两次访问印度的观感,我认为中国交通和通讯的进步,即使在农村地区达到的水准,应该也是发展中国家的一项历史性纪录。老百姓花钱买得更多更好的服务,得到更多的享受,也带动收入更快增长,然后乐意有更多的花费,这不正是经济增长应有的含义吗?

  反观医疗服务,为什么居民开支的增长幅度远不及交通和通讯,却惹得全社会抱怨不已?我们还是要到“服务供给怎样响应需求增长”那里寻找原因。在本文开头,我们肯定了改革以来国家医管政策的调整和进步。但是,原则是一回事,执行是另一回事,执行的力度又是一回事。从结果判断,相对于医疗服务需求的急速膨胀,政府医管政策的调整还是太不及时、太不到位,以至于医疗服务资源的动员,还是满足不了强劲增长的医疗服务需求。

  不是吗?允许私人行医,是早在1980年国务院文件就提出的政策。可是直到2005年,全国获合法行医资格的城乡私营诊所不到14万家 (占全部诊所、卫生所、医务室总数的70%),平均每万人口1.07家而已。对于实现了高度城市化的国家,这个密度也许够用,但对我国而言,为什么“看病难”的同时,很多地方私人行医的执照还是那样难以拿到?资质门槛倒也罢了,可是有的主管官员随口一句“过度竞争”,就拒绝人家的开业申请,完全不顾合格者行医是公民的一项权利。要是服务市场真的过于饱和,当事人不比审批官员更在意、更敏感吗?让一些人谈虎色变的“过度竞争”,无非就是医疗服务供给方之间的竞争加剧,这对患者而言岂不是天大的一桩好事?

  “民营非赢利

医院”是另一个例子。本来该政策意在动员民间资本进入医疗服务,可是出台多年,应者寥寥——2005年全国非营利性医院不到3000家,占全部医院的15.8%,拥有的床位不到总床位数的5%。请教过行家,答案是非营利医院的税收与一般工商业企业无异,这对新进入者而言负担偏重。加上在全盘公医制下诞生的政府公立医院,从来没有向出资人提供投资回报的问题。民营医院要与之争锋,高举营利性旗帜肯定不是上选。但是按非营利医院处理,投资方没有获取投资收益的合法渠道,这当然妨碍更多的社会力量来办医院。这类麻烦,其他经济部门(包括民办教育)在开放中也碰到过,并积累了在开始阶段降低税负、“放水养鱼”的有效经验。医疗领域真有意仿效,何难之有?可是除了少数地方(例如杭州市)主动向办医方返还地方税收之外,在“鼓励民营非营利医院”大政策的执行细部,人们看到的信号其实还是“爱办不办,不办正好”!

  至于高端医疗服务的对外开放,我在本系列评论之七 (“医疗服务是开放最差的部门”)已经作过考察。令人不解的是,卫生行政部门在开放问题上的立场和思维逻辑,怎么与在位的公立医院院长们好像没有原则上多大的区别?个人观点,大医院院长们对医疗开放、引入更强有力竞争对手的恐惧和担心,多少还可以算作“事出有因”。可政府的行政主管部门,有什么理由担忧医疗服务的开放?“病人挤到大医院、好医院看病”,这真是那么不正常吗?因为大医院好医院太少,所以才需要多办。因为国内力量不足,所以才需要借助开放。可即使在卫生医疗系统内比,医疗服务的开放,也远远落在了医学教育和研究、以及医药产业的后面。是对医疗服务严重供不应求的现状茫然不知,还是真有人相信,仅靠增加财政性投入,就能应对城乡居民医疗服务需求急剧膨胀的滚滚潮流?

  原则是一回事,执行是另一回事,执行的力度又是一回事。从结果判断,相对于医疗服务需求的急速膨胀,政府医管政策的调整还是太不及时、太不到位,以至于医疗服务资源的动员,还是满足不了强劲增长的医疗服务需求

  来源:经济观察报网

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