看病难难在哪里 看病贵贵在何处(2)

　　“看病贵”，贵在何处？

　　个人负担比例过高

　　从全球范围看，医疗消费具有无限趋高性。随着医学的发展和进步，新技术、新设备、新药品的不断出现，医疗费用上涨是不可避免的。

　　问题在于，我国医药费用上涨过快，个人负担比例过高。据卫生部统计，近8年来，医院人均门诊和住院费用平均每年分别增长13%和11%，大大高于居民人均收入增长幅度。同时，财政投入严重不足。上世纪八九十年代，卫生支出曾经一度占到政府总支出的6%，而到2002年，这个数字已经下降到4%。在2006年3万多亿元的财政预算中，仅有1200多亿元用在医疗领域。“这个比率不仅远远低于发达国家，而且也低于大多数发展中国家。”

　　政府投入的缺失造成了公共卫生领域和百姓的基本医疗得不到有效保障。实际上，中国医疗事业大部分的贡献来自老百姓缴税以后再次掏自己的腰包。据了解，2004年我国医疗卫生总费用已经占到GDP的5.5%，但是它的构成却很尴尬：政府支出所占比例为16%，而老百姓的支出则占到55%。换句话说，中国的卫生总费用主要由居民个人负担。

　　药品和医疗器械生产流通秩序混乱

　　目前，全国有4000多家药品生产企业，8000多家药品批发企业，还有12万家药品零售企业。这些企业的成本都不是政府支付的，都需要通过“经营、收费、加价”来维持，所以药品价格不可能不节节攀高。再者，医院目前实行的是药品加成政策，进价越高，加成越多，医院当然不会去进低价药。“整个链条都需要高价药，那么到老百姓那里价格就不可能低下来。”

　　虽然国家已经实行了多次药品降价，所涉品种多达万余，但是老百姓却没有感受到实际的效果，这与药品生产企业大量生产替代药品分不开。由于药品低水平重复严重，“一药多名”和“虚高定价”现象突出。国家降这个药品的价格，一些药品生产企业就马上停产这种药，再生产新药，把普通药品改个名称、剂型、规格，就变成了所谓的“新药”，结果还是高价药。

　　医疗保险发展缓慢

　　我国医疗保险发展缓慢。2006年，医疗保险覆盖的城镇职工数为1.4亿人，城市下岗职工、失业人员、低保人员、农民工以及少年儿童等群体基本没有参加，看病主要靠自己掏腰包。有医疗保障的职工，自费部分也比较高。在农村地区，参加新型合作医疗的人口为1.79亿，尚不足农民人口的1/4，而且保障水平不高，农民看病报销比例很低。医保机构的角色本应是担当“病人的经纪人”，代表参保者制约医院的过度服务行为，但目前对不合理诊疗行为缺乏有效约束。

　　看病难、看病贵的根源在哪里？

　　中国医师协会会长、国家卫生部原副部长殷大奎表示，看病难、看病贵的根源，在医疗卫生体制和运行机制——

　　“垄断下的伪市场化”

　　中国医疗卫生领域的市场化改革还没有大规模实质性启动。过去的医改只是引入了一些市场机制、竞争机制，并没有实行过真正的市场化。因为市场化的基本特征是自愿合约、公平竞争加适度的监管，但医疗卫生行业却几乎找不到这些特征。虽然也有民营医院，可不仅数量少，而且根本与公立医院不在同一层次，因此也就没有出现真正的平等竞争，医疗市场基本上是行政的控制和垄断。

　　但另一方面，从付费的角度看，却又存在过度“市场化”现象。无论是公立医院，还是股份制医院，或者私营医院，几乎没有不将经济效益放在首位的。在这种“市场化”的激励机制下，个人收入与医院的创收机制挂钩，科室搞承包，医生按处方、检查费提成。营利动机太强，必然要出现轻预防、重治疗，轻常见病、重大病，轻适宜技术、重高新技术的倾向，提供大量的过度服务，甚至为此不惜损害患者的健康。

　　公立医院运行机制存在缺陷

　　由于政府投入严重不足，公立医院公益性质淡化，盲目追求经济利益。目前政府每年的拨款仅占医院总收入的7%〜8%，其余90%以上都是靠医院自己组织医疗服务得来；同时，政府对医院的收支又不管，任凭医院自由收费和分配。在这种情况下，作为一个医院院长，自然要追求利润。“有了钱大家分，自然上下都高兴，但是群众的利益受影响。”而在医患关系中，医生的主导地位则让这种情况有可能发挥到非常严重的程度。此外，为了弥补政府补偿不足，国家允许医院对购进药品加成15%，这就意味着，药品进价越高，医院收入越多。

　　政府监管不力

　　当下职能部门对医疗服务缺少强有力的监管手段，对医疗机构的规模、大型仪器的购置和新技术的采用都没有特别“管用”的监督办法。我国医疗运动场是一个没有裁判员的运动场，或者确切地说，只有一个有着不称职、不负责任的裁判员的运动场。首先，中国的病人没有“家庭医师”。不是说每个家庭都要雇医师，而是说，在医疗市场上，由于信息不对称，病人在采购医疗服务的时候，容易上当受骗；筹资人“不到位”，也容易上当受骗。所以需要有家庭医师像律师那样保护消费者的利益。其次，我国没有“医疗费用的守门人”。病人没有“家庭会计师”，国家现在也没有“医疗会计师制度”。如果我国医疗运动场上有了医疗律师制度和医疗会计师制度，卫生部门就不可能替政府节省1430亿元的经费了。

　　职能转变“不到位”

　　医疗服务体系所提供的劳务和产品中，有相当大的一部分，属于公共产品和公共服务，或者是外部性十分明显的准公共产品和服务。提供公共产品和公共服务是政府的责任，对外部性十分明显的准公共产品和服务，政府应该负责到底。

　　在医疗服务体系市场化程度比较高的美国，政府在这些领域也是基本上承担责任的，尽管大家对美国政府仍然不十分满意。从筹资方来说，美国政府对健康和社会福利部的财政拨款仅次于对国防部的拨款。其中最大的项目是美国公办老人健康照护和美国公办穷人医疗救助。从提供方来说，美国联邦政府建立一个国家安全网即公立医院和卫生体系，拥有106家大型医院和附属的卫生系统(就是门诊部所)。州政府还有州的公立医院和卫生系统；地方政府还有地方政府的安全网公立医院和卫生系统。

　　当前，因为我国政府的主导作用还没有发挥出来，所以市场机制也不可能完整的建立起来。医改不仅关系到亿万群众的切身利益，而且也关系到经济发展和国家的竞争力。从计划经济时期医疗卫生事业取得的突出成就来看，一个重要的原因是政府非常有力地发挥了作用，包括财政投入、医疗服务体系的建设，以及对服务目标的干预等，今天同样需要政府负起这方面的责任。另外，充分发挥市场机制的作用，进行真正的市场化，也是必不可少的。