中国这一年：医疗改革(2)

　　宿迁医改带来的思考

　　正因为有明确的改制方针和精心操作，宿迁医院改制才做到了公立医院的资产整体溢价转让，改制收益充实公共卫生服务的同时，改变医院经营机制。

　　这就是宿迁医改的背景：财政穷、吃财政饭的人多，所以那些一向由政府包办的事务，包括教育和卫生医疗，就变成了本系列评论说的“包而不办”—政府办不好，也不动员社会力量来办。不过，这种令人尴尬的局面可不是宿迁的特产。差不多所有经济落后的地方，都有类似现象，都有类似的问题。

　　宿迁真正特殊的地方，在于率先形成了改革包而不办体制的氛围、共识、决心和行动纲领。当然是妙不可言的“合成”过程，诸多因素都发挥了不可或缺的作用。不过，我还是把宿迁市主政者的见识、认知、决心和执政能力，放到了解释之所以发生宿迁医改种种原因的首位。不奇怪，出身于政府包办一切的计划体制的国家，就连“市场化取向”的改革，也只有在政府主导下才可能发生。

　　(《宿迁医改的普遍意义》，9月3日《经济观察报》)

　　宿迁人清楚地问了一个问题，给定当地财力弱的现实，什么才是政府首先要负责的卫生事务？他们的结论，首推公共卫生。忍不住要点评一下,问题好，答案精彩，不过应该不是宿迁人智力超凡，而是他们面对着挥之不去的约束条件。介绍过的，不到6亿财力的地方，却有11万财政供养人口—政府养自己都困难，包办一切又从何谈起呢？宿迁逼出来的路子是，既然1个指头按不住10只跳蚤，那就选一只非由政府按不可的吧？这里所说“非按不可”，是政府不按，别人一般不会去按；倘若谁也不去按，那一只跳蚤就足以酿成大祸。

　　(《公共卫生是政府的首要责任》，9月10日《经济观察报》)

　　宿迁医改强化了政府对公共卫生的行政责任和筹资责任，同时又把村庄一级的公共卫生服务，通过政府埋单、村医竞争中标的形式来加以落实。这个经验有突破性，说明即使政府对公共卫生负全责，也不一定非要全盘包办不可。从实际出发，公共卫生服务的具体供给，是可以在“政府负责、公私合作”的框架内进行多种试验和选择的。

　　(《宿迁的医院改制》，9月24日《经济观察报》)

　　济贫救困也离不开改革

　　要怎样做，才能有效地帮助贫病交加的人群减轻对付疾病痛苦的财务负担？

　　从传统社会成员之间自发的互助互济、扶弱济困，到现代社保医保体系的建立，是一个很大的转变。在现代社保体制下，保障成为政府的承诺，财务基础是强制征缴的税收，而享受保障福利成为公民权利。为什么政府惟一拥有的合法强制力，如此大规模地进入了传统时代经久不衰的民间行善空间呢？

　　答案是，工业化大大提升的专业化分工、人口向城市流动、以及经济结构的急速变革，使传统的济贫救困模式再也不能适应要求。

　　高度专业化的生产方式，让人们更依赖变化莫测的市场；人口在城市的集中和城市间大规模的流动，削弱了血缘地缘的纽带，又增加了人们互相信任的代价；科学技术和经济规模推进的需求变动，令人普遍感到朝不保夕。

　　(《社保的初衷》，11月19日《经济观察报》)

　　讲到底，天下还是没有免费的午餐。人们可以宣布养老、看病和健康是所有人都应该平等享有的权利。但是，倘若真要落实这些权利，那么任何一个社会都必须清楚地回答，这些都是谁的义务，究竟怎样落实这些义务？如果只是慷慨地宣布权利，却没有相应的义务配合，再动听的权利体系也不过是空中楼阁。国家运用强制力固然可以分派这些义务，但大规模的道德风险却很容易搞得 “生之者寡、用之者众”，使国家承诺转变为无从兑现的国家债务。

　　(《错得离谱的测算》，11月26日《经济观察报》 )

　　老老实实说，“2010年人人享有卫生保健”是根本难以实现的目标。这不但是因为中国人口数目巨大、地方社会经济发展极不平衡，更因为中国处在一个前所未有的转型变革过程之中。

　　现实条件约束了中国医改的可及目标，也约束了实现可及目标的模式选择和时间规划。把天下五花八门的福利方案搬来容易，但要把人家的约束条件也搬来，就没有那么容易了。天下国家不是一家，政府也不是一家。中国医改只能从自己的制约条件出发，才可能避免再次开出无望兑现的支票。

　　(《人人享受卫生保健的限制条件》，12月10日《经济观察报》)