中国这一年：医疗改革

　　“把脉”医改

　　自1997年，《中共中央国务院关于卫生改革与发展的决定》中明确“城镇职工基本医疗保险、医疗机构和药品生产流通体制改革同步推进”的“三医联动”改革以来，医疗改革的道路已经走了十年。十年，新的医改方案终于在全民的呼唤下渐露头角，然而，它却带着犹抱琵琶半遮面的羞涩，吊足了人们的胃口。

　　所谓横看成岭侧成峰，任何一套改革方案在出台前必然引起社会激烈的争辩，医疗改革亦然。由2005年年中一份对中国的医疗体制改革持批评态度的报告开端，医改的话题到今天已经炙手可热。

　　2007年年初以来，长江商学院经济学教授周其仁基本以每周一篇的频率，于《经济观察报》开辟专栏发表共计40余篇与医改相关的系列评论，用风趣中带尖锐的语言帮我们抽丝剥茧医疗改革的方方面面。

　　一切怪现象源于资源动员不足

　　医卫服务同样离不开资源的动员，特别是离不开受过良好专业训练的人才资源的动员。更严重的是，我国医卫系统在需求强劲增长的条件下，资源动员能力居然如此出人意料地低下。

　　以1978年为起点，改革开放以来的27年，增长了77倍的卫生总费用和198倍的个人卫生开支，两天斜线冲天而起；而同期所有医疗卫生服务供给资源的增加，包括卫生机构和医护人员，以及诊疗人次的增加，统统不过是一条条平线！

　　(《这算哪门子“市场化”？》 1月22日《经济观察报》)

　　2005年全国医生总数193.8万人，医师总数155.6万，分别只及历史最高数2001年的92.3%和95%；期间虽然护士人数一直在增加，但医生和医师的数量大不如前，以致2005年全国卫生人员总数只及历史最高水平的97%！

　　最离谱的是，2005年全国医生人数不但低于历史最高水平，而且比1997年的还绝对减少了46595人。再重复一次，不是因为需求减少了：同期全国卫生总费用增加了1.7倍(增量绝对值是5399.8亿元)，个人现金卫生开支增加了1.6倍(增量绝对值是2775亿元)。就是说，医疗服务的需求在增加，而医生作为满足需求的中坚力量，人数却在减少！

　　(《真理总是具体的》 ，1月15日《经济观察报》)

　　医疗卫生服务的资源动员能力，与体制息息相关。道理简单，人们要动员资源来增加供给、满足需要，非经过一套具体的体制不可。那么，究竟什么样的体制特征，才决定性地影响了我国医卫系统的资源动员能力呢？

　　说来不容易相信，现行我国医卫体制的最显著特色，恰恰是某些专家认定可以充当医改中心思路的“政府主导”。

　　(《政府主导才是问题所在》，2月5日《经济观察报》)

　　政府出钱少、管得多，这是我国卫生医疗系统“政府主导”体制的基本特征。出钱少，就谈不到把卫生医疗作为“公益事业”来办；管得多，特别是服务准入和价格的行政管制多，就无从充分动员市场性资源参与医疗服务。加到一起，中国的医疗服务成了一个关起门来放手让“非赢利机构”赚钱的场所。

　　(《令人尴尬的“公立医院”》，2月12日《经济观察报》)

　　我国医疗服务的实际开放程度低得惊人。本来开放潜力及其巨大的医疗服务，反倒成为开放年代里开放程度最低的一个部门。

　　高端不开放，低端的也开放不够。说来不容易相信，数千年师徒相传、父子相承的传统中医，民间据说还有百万之众，可即使华佗再世，今天也难拿合法行医的执照！真的呜呼哀哉，明明有大量可动员的社会资源，偏要作茧自缚、画地为牢。“上穷碧落下黄泉，两处茫茫皆不见”，只剩下一条路：天天听老百姓呼号“看病贵、看病难”，仿佛那是自然界里的一道风景线。

　　(《医疗服务是开放最差的部门》，3月5日《经济观察报》)

　　妨碍我国医疗服务资源动员的，不是医疗服务方针，而是现行医疗管理体制。道理简单，公私并举、中西医并重、兼顾城乡的医疗服务方针，横竖要经过现行管理体制才得以贯彻的。体制有障碍，方针再写得头头是道，也落不到实处。

　　现行医疗服务体制的最显著特色，是管办合一。什么是管办合一？就是政府的卫生行政主管部门(从卫生部到各地卫生厅、局)，既办医院，又管医院。此种管办合一的体制，经历了某些变化，但最为人诟病的特征—行政权力部门集裁判、领队、教练等多种角色于一身—却没有根本改变。

　　(《管办合一是症结所在》，8月20日《经济观察报》)

　　相对价格扭曲是另一个根源

　　从医到药、又从药到医，我们发现，服务准入的合法门槛过高，以及价格管制造成的相对价格歪曲，是妨碍我国医疗服务资源有效动员的病灶所在。

　　在供求失调的基础上，医疗服务和医药产品还实行价格管制。价管歪曲行为，结果进一步削弱了医疗资源的动员。

　　价管机关掌握行医成本的“成本”，本身就非常高昂。不需要说“成本调查”名目繁多、误差层出不穷；也不需要说利害所在，人为的信息隐瞒是题中应有之意；甚至不需要说作为一个各地差异很大的大国，得到“平均成本”的麻烦无数。就算上述问题全部零成本解决，价管调查的那个“成本”概念，也是错的。真实世界里约束人行为的成本永远是“机会成本”，即在一个可选的机会集合里当事人所愿意放弃的最高收益。中国有合法行医资格的医生200万，每个人面临自己的机会集合，每个人判断机会的准则不同、“心劲”不同、行动能力不同、边际变化也不同。由一个集中的政府机关来收集全部相关信息，并据此核定“医生成本”，能准确、及时、无误吗？

　　(《价格管制的重负》，3月12日《经济观察报》)

　　现实中的“红包”是复合的。但无论形态多么复杂，有泛滥之势的“红包”其实总是供求失衡外加不当价管的表症。

　　不当价管的结果，就是医护的劳务定价低，老药品、老技术定价也低，但新药新技术定价偏高。如此畸高畸低的“比价”，又发生在开放严重不足、医疗服务供不应求的背景之下，不能不为离谱的“红包”和“回扣”行为，提供了肥沃的土壤。

　　(《“红包”是与非》，3月19日《经济观察报》)

　　当下我国的医院和医生、尤其是好医院和好医生，在整个医疗服务和药品供应方面的“权高位重”，具有极高的相对稀缺性。

　　但是现行医疗服务的价格管制体制，偏偏又不承认医院和医生极高的相对价格。当然可以不承认，但实际上拥有垄断地位的医院和医生很容易就“矫正”相对价格的出错。讲过了，反正对疾病的诊断、治疗方案、以及药品和设备的利用，横竖离不开医学专业知识和专业判断。价管体系不承认医生专业知识和判断能力之价，医院和医生就一定有办法寻找其他途径来实现其相对价值。所谓“药价虚高”、过度医疗、医疗服务差等等现象，从根本上看，不过都是相对价格严重歪曲之后的派生物。

　　(《相对价格至关紧要》 ，4月16日《经济观察报》)

　　摆不平的城与乡

　　重城不应轻乡，重乡也不应轻城。这两句话好讲，做起来难。因为医疗服务能力不足，卫生资源在城乡之间的分配，就免不了偏来摆去。

　　上世纪60年代，毛泽东不但有重视乡村和农民医疗服务的意图，而且找到了现实的途径。这就是在全盘公医制效果不彰的情形下，降低农村行医门槛，迅速动员大批农民养得起的乡村医生，有效增加了农村医疗服务的供给。余下的问题是，重视乡村就非要轻视城市吗？

　　医学历史不是无缘无故这样写成的。最关键的还是毛泽东讲过的3个字—“养得起”，也就是医学知识的发展，除了其他许多条件，还要一个经济基础。问题是，农村和农民“养得起”的是一回事，城市“养得起”的，是另外一回事。古往今来，资源在乡下和传统农业的积聚程度从来不高，所以那里无法支持发达的分工，也难以成为科学—高度知识分工的产物—的摇篮。但城市就不同了，那里不但是疾病的孽生地，从而集中了对医学知识和医疗技术的巨大需求，而且由于资源积聚，使经济规模能够支撑分工的深化和展开。正是在城市文明的基础上，从经验到经验科学的革命才得以发生。

　　(《重乡岂能轻城乎》，6月25日《经济观察报》)

　　究竟医生就病人，还是病人就医生，要在约束条件下仔细权衡。这里所谓限制条件，无非还是人口积聚程度、交通便利状况、以及医疗手段的技术性质，等等。小地方养不起大医生，让医生找病号、上门服务的成本比较低。反过来，人口集中、交通方便、救急设施够用，让病号“看医生”就更为合理了。国家如此之大，地方差异性如此之高，医疗服务究竟怎样布局，不能靠想当然的规划，要靠相对价格的指引。

　　(《摆不平的城与乡》，7月2日《经济观察报》)

　　医疗服务要兼顾城乡，惟有坚持开放。这个结论，是从历史经验里来的。说来不容易相信，改革开放二十多年，可是医疗服务的全面开放，至今也没有破题。现在讨论医改，不要把这一点忘掉了。

　　封闭还是开放，结果还是会有很大的不同。我认为1978年之前怎样也摆不平的城乡关系，是不开放环境的直接产物。道理简单，经济落后本来导致医学人才不足，再不对国际医学的学术交流和人才培养开放，怎么可能更多更快培养本国医学人才？

　　(《不开放焉能兼顾城乡》，7月9日《经济观察报》)