用信息化重构公立医院

　　用信息化重构公立医院

　　南方周末：如果如您所建议，政府补贴医院，如何能确保这些补贴不会因为公立医院内部的管理低效而被损耗掉？

　　李玲：通过科学的机制设计、现代信息技术，公立医院完全可以在公益性原则下高效运行。政府投入不仅仅是钱，而是帮助公立医院重新构建公益性的管理机制。明确它的目标，建立与目标相配套的问责制、加强绩效考核、财务管理、人事制度改革以及物流管理等等，从而改善公立医院的效率。总的来说，美国的医疗体系不值得学习，美国学者都承认。但是形成强烈反差的是，美国医疗体系最近出现了一个亮点，就是美国退伍军人医疗体系——美国政府直接举办的最大的医院体系。这给我们提供了一个成功的参考。

　　美国退伍军人医疗体系是一战后建立的，也曾面临和我们公立医院一样的问题，财政投入跟不上，官僚主义、效率低、服务不好、浪费等。1980年代，将其私有化的呼声不断。1995年，美国退伍军人医疗体系开始重构：明确公益性目标、建立与目标配套的现代管理模式、组织结构和治理结构、优化资源配置、转变医疗模式、考核质量与效果，为患者、医务人员和管理者提供支持的信息系统。现在退伍军人医疗系统已经成为美国最大的、最有活力的整合性的医疗系统，被评为兼顾效率与成本最佳的医疗服务体系，成为医疗信息化、绩效提高的行业领导者，公立医院的成功典范，引起了政策界和学术界的广泛关注。

　　它最成功的就是利用了现代信息技术，在整个医疗系统建立了包括病人、医生、财务、物流、管理的信息网络，全国173家医院在一个平台上。总部实时监控每一家医院的运行，这家医院看一个病花了两千美元，那家医院是一千美元，总部马上通过信息网络调查出了什么问题，这不就是竞争吗？

　　竞争的目的是什么？不就是信息的充分披露吗？公用的信息平台，就是最好的市场手段。公立系统和市场竞争并不矛盾，恰恰可以利用其规模优势，在更大的范围内披露信息和配置资源。这已经远远超越了通过简单的价格机制配置资源的原始的市场形态，是一种和现代信息技术结合的更高级的市场形态。

　　美国重构这个系统花了十年工夫，但很难扩大到其他的非公立医院。我国恰恰大量的医院是公立医院，用这个系统最划算，信息产品的用户越多，分摊的成本越低。信息化是创造有中国特色的医疗服务体系的良好契机，要在这方面做足文章，用信息化克服管理瓶颈，实现跨越式发展。

　　对政府管理体制进行配套改革

　　南方周末：您刚才提到要政府承担责任，但是，在公开监督体系、问责制等的制度还存在缺陷的情况下，我们怎么能做到在赋予政府非常大的一块资源或者权力的同时，保证它承担这个责任呢？

　　李玲：这是个很好的问题，我觉得改革的关键是要建立一个制度，对政府管理体制进行配套的改革，建立人民监督机制。

　　政府失责的原因之一，是医疗卫生涉及太多部门，至少16个部委，都说我只能管一点，有时候还互相冲突扯皮。这种分割程度是世界上独一无二的。改革到现在还没有走出这个圈子。

　　国外医疗卫生管理的集中程度远高于我国，而且也在不停变化，与时俱进。美国的医疗管理机构是HHS(健康与人类服务部)；日本以前是厚生省，现在和劳动省合并为厚生劳动省，把卫生和保障放在了一起。

　　所以我建议成立一个如国家健康委员会这样的机构，负责统筹管

　　为什么越竞争费用越高

　　南方周末：我们现在的问题是医疗成本过高，很多人无法支付得起这样贵的医疗服务，所以你认为用政府补贴的方式把这个成本降下来。而市场派——其实我们也不愿意用这个词——则认为如果放开准入，让不同所有制的医疗机构相互竞争，竞争可以让价格掉下来，或者提供更好的服务。

　　李玲：目前我国的医院之间不是没有竞争，而是存在非常激烈的竞争。并非只有不同所有制医院之间才存在竞争。问题是，医疗服务和一般产品的竞争形态是不同的，这就是为什么像美国这样有着更完善市场机制的国家，医疗费用也如此之高，而美国的健康产出，例如人均寿命等指标，在发达国家里是倒数的。

　　医疗服务常常是越竞争费用越高。注意，不是价格，是费用。费用是价格乘以消费量，竞争表面上能把单项价格降下来，但是会扩充消费量。比如你不用做的手术做了，不用做的CT做了，尽管单位价格下降，但是总的费用上升，更重要的是，导致了许多不必要的费用，甚至危害了健康。美国有1/3的心脏外科手术是不必要的。

　　为什么越竞争费用越高？从患者的角度，患者识别医疗产品的能力有限，只能根据一般商品的经验，认为价格是质量的信号。对于患有重大疾病的患者来说，买贵不买贱是理性的选择。他们的心理是不惜代价，因为生命不可逆，错了以后就死了，没有改正的机会。为什么药品和医疗器材往往越贵的卖得最好，因为只有用最贵的，患者和家属才得到一个心理安慰。

　　从医院的角度说，竞争就要在市场上吸引病人。医院怎么吸引病人呢？就是靠高精尖的设施、仪器、名医在市场上吸进病人，因为病人最容易看到的就是这些。这就是为什么在宿迁那种竞争很强的市场里，每一个医院都争相购买医疗设备。医院的固定成本不断增加，这些最终要转化为患者的负担，因此费用也就越来越高。

　　当然，医疗领域的竞争是不可或缺的。只是这种竞争不应当是以医院争夺患者为主，合理的竞争模式应当是付费方，即政府或社会保险争夺医疗资源的有管理的竞争。

　　“市场”的概念正在被庸俗化

　　南方周末：您这位被贴上“政府派”标签的学者，其实是不反对市场的。您怎么看现在流行的“政府派”和“市场派”这种不同立场的划分？

　　李玲：我觉得所谓“政府派”和“市场派”是一种煽情的提法，这样分本身就不对。无论是经济发展还是医疗卫生的发展，人类社会走到今天所达成的一个共识就是，仅仅靠政府是不行的，完全靠市场也是不行的，各有优劣。一个好的制度要考虑怎么来利用这两方面的优势。

　　什么是“市场”，有必要再说一说。我觉得“市场”的概念正在被庸俗化。一提到市场，很多人概念里就是小农的、小作坊的、产权到个人的那种自发、盲目、原始的市场。其实社会进化到今天，市场的概念已经大大地深化了，市场和政府是交融在一起的，你中有我，我中有你。现代化、信息化社会中的市场和传统的小作坊式的市场不是一个概念。

　　南方周末：换句话说就是：标准经济模型中那种充分竞争、完全竞争的市场并不是现实。

　　李玲：完全竞争是一个理想状态，现实中并不存在，这就是为什么发达国家都在一步步修正市场失灵的部分，其实就是充分利用市场机制好的一面，但通过政府抑制它恶的一面。

　　南方周末：您刚才谈的政府必须修正市场失灵的部分，也就是说政府是以一种积极的态度进入市场，而不是只做消极的守夜人？

　　李玲：现代社会，政府所能发挥的作用已经完全不仅仅是一个守夜人的作用，政府可以有更积极的作用，尤其是在医疗领域。

　　一百多年以前，美国宾夕法尼亚大学沃顿商学院的经济学教授西蒙派顿就把政府对公共事业投资视为劳动力、资本、土地之外的“第四个”特别的生产要素。对公共事业投资是一种基础设施，其收益不会直接以利润的形式体现，而是在服务价格下降、社会福利增加、经济更有竞争力中反映出来。

　　中国改革三十年，为什么能取得很多发展中国家达不到的成就？一个很重要的原因就是政府有巨大的执政能力，这是我们制度的优越性。比如新型农村合作医疗，没有哪个国家对于这样庞大的项目，可以用短短5年时间把覆盖率从零一下子提高到今年的80%，马上就可以到100%了。

　　要充分利用政府作用和市场机制，利用大国的规模优势，如果中国能搭建信息化的平台，并利用好中医文化，中国医疗可以实现跨越性的发展，中国人有希望创造相对完美的医疗卫生体制。

　　南方周末：您的政策建议是建立在对政府的信任上，那有没有可能出现政府失灵？如果是，可能会有什么后果？该怎么防范？

　　李玲：任何事情都不可能尽善尽美，都是在不断改进和完善的。但是，我们不能以“政府失灵”为理由，就放弃政府应当承担的责任。我国卫生行政管理体制还不完善，这正是改革所需要解决的问题，而不是把政府应当承担的职能推向市场。

　　我对我们的政府是有信心的。因为这些建议都不是凭空提出来的，很多都是其他国家的普遍经验，包括不同的发展阶段、不同地区、不同社会制度的国家。这么多国家都能做到的事情，我们的政府也能做到，而且能够利用我们的体制优势，借鉴我们曾经被国际组织广为推崇的历史经验，做得将比其他国家更好。