医改：财务保障和服务保障双管齐下

　　“财务保障”“服务保障”双管齐下

　　南方周末：要做到“政府主导，同时要充分利用市场机制”，您的政策建议是什么？

　　李玲：首先政府要增加投入。我们改革的现实背景是“人多钱少”。现在我们的卫生总费用并不低，占GDP的约5%，已接近发展中国家的上限，但结构不合理。在卫生总费用的盘子里，政府支出不到17%，个人是54%，企业是29%。政府支出，具有分散风险、再分配和控制成本的作用。我们认为要把卫生总费用控制在GDP的6%以内，结构上逐渐增加政府投入，降低个人支出。参照发展中国家平均水平，政府支出至少应该占到卫生总费用的40%。现在政府投入不到2000亿，要增加1500亿-2000亿。这些投入要补需方(患者)和补供方(医院等)双管齐下。

　　所谓“补需方”，主要是通过推广社会

医疗保险。城镇居民基本医保已经在79个城市试点。不过，现在低水平的社会保险可以说是普降甘霖，覆盖面扩大了，但报销的受益率很低，老百姓得到的好处有限，不能根本解决看病难、看病贵的问题。我国的正式就业人口只占20%，非正规部门征收社会保险的难度大，国民收入统计体系没有建立，人均收入和城市化水平不高。根据国际经验，这些都是不利于社会医疗保险推广的因素。WHO的191个成员中，已经有106个国家以税收作为医疗的主要筹资手段，许多国家(如泰国、巴西、墨西哥、英国、澳大利亚)，往往最初以社会保险作为主要的筹资方式，后转向税收筹资为主，政府一手抓筹资，一手抓服务。巴西和我国的上述条件差不多，社会保险推广了几十年，覆盖率也只达到了70%，医疗费用很难控制。最后转而采取了税收为主的筹资模式，政府举办公立医院为主的服务体系。

　　要根本解决问题，有效的方法是在医疗服务的提供上下功夫，真正地提供低廉、有效、质量可靠的服务。希拉里竞选总统提出的医改方案，开宗明义也是这三个目标“Affordable，Available，Reliable(可支付得起的、可及的和可靠的)”。最根本的是把医院成本控制下来，通过政府投入、加强监管和体制机制的创新让医院回归公益性。

　　中国过去的经验非常值得借鉴。我们熟知的“人人享有健康”是1978年《阿拉木图宣言》提出的，当时世界银行和世卫组织都把中国树为样本。我们的经验就是政府向公立医院提供补贴，提供老百姓可支付的服务，这本身就是一种保障，中国在相当长的历史阶段还是要靠这种直接的服务保障。“财务保障”和“服务保障”双管齐下，同时充分动员资源满足不同层次的需求，这就是我的基本观点。

　　国际专家的共识

　　南方周末：5月底，国内外卫生经济专家在钓鱼台同时评审8套医改方案时，他们对你们这套方案的基本评价是什么？如果有质疑的话，最大的质疑是什么？

　　李玲：各方的共识非常大，“政府主导”是主要共识，整个风向的一边倒是史无前例的。国际专家更是一边倒，他们来自世界各国，曾参与指导过多国的医改。他们最后总结了六条共识，第一条就是，在医疗服务和医疗保险领域，市场都是失败的。他们比我们更加“社会主义”。

　　国内专家对政府增加投入、加强监管都没有异议，存在争议的是到底补供方还是补需方？补供方和供需都补是大多数方案的共识。其实两条腿都可以走，并不是补了需方以后，供方就撒手不管了，这肯定是不可操作的。

　　让医院回归公益性

　　南方周末：您是基于什么考虑认为，中国的医疗服务供应方，也就是医院体系，要回归公益性？

　　李玲：首先要看我们现在的条件是什么。我国有一套完整的公立医疗体系，不可否认它发挥的作用。中国看病的便捷程度可不低，哪个国家能这样想看什么就看什么，想什么时候去就什么时候去。美国看普通门诊要预约一个月左右，专家门诊要等三个月以上。

　　医院的特点之一是范围经济和规模经济。统一、完整、层次分明的公立体系恰恰是我国的体制优势，当年克林顿想整合美国的医疗服务体系，但没做成，现在希拉里想做，估计也做不成，因为美国是分散的体系。我们有统一的体系，为什么要自毁

长城呢？应该充分利用这个体系，调动积极性。并不是打破重来就能解决问题。

　　南方周末：那么，医院怎样才能回归公益性？

　　李玲：现在政府投入只占公立医院成本的8%，大型三甲医院可能只占6%。医疗服务定价又太低，医院扭曲了机制：为了挣药的钱，让病人多吃药；为了挣检查的钱，让病人多做检查，浪费了资源。所以要增加政府对医院体系的投入。根据我们的研究，政府对医院投入增加1个百分点，可以降低费用1.6-2个百分点，政府投入一块钱，可以降低费用两块钱。

　　但政府投入不是简单直接投在现有的医院体系上，首先要对现有的资源重新组合，并理顺偿付机制。基层的一级二级医院，政府增大投入，承担公共卫生、基本医疗、健康教育和健康管理。三级医院可以允许利用优势资源服务高端人群创造收入，来补贴公益性的基本医疗服务。将机制理顺了，政府并不需要增加太多投入给三级医院。同时要鼓励更多的社会资本进入。

　　民营医院也要发展

　　南方周末：民营医院该怎么定位？也是公益化吗？

　　李玲：民营医疗卫生机构像雨后春笋，现在已经达到了14.6万家，国有和集体医疗卫生机构分别在9万和4.8万家。民营机构在数目上已经超过了公立机构，当然，床位等规模还没有超过公立机构。

　　政策上，民营医院基本划为营利性，我一直呼吁民营医院也可以做非营利医院，享受免税待遇。现在企业的平均税负达到30%多，医院享受免税待遇，就相当于补贴。但是要遵守政府对非营利医院的监管，包括价格、服务种类、财务等。

　　不过，民营医院的发展本身需要时间。国际上医院的起源基本都和教会及慈善机构有关，都是公益性的，这是医疗的特殊性之一。实事求是地说，国内一些民营资本还没有做公益性的心态，他们是想逐利的。中国民营医院的平均税前利润高达50%，而美国医院，包括私立医院的平均利润只有3%左右。

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