医改方案难窥真容

　　本刊记者 任波/文

　　医改的前提，是要厘清政府责任的边界。哪些事该政府做，哪些事该交给市场？政府管多少？应该怎么管？公众期待着答案揭晓的时刻早日临近

　　医疗卫生体制改革“是一项十分艰巨复杂的任务”，国务院总理温家宝近日在考察北京城镇居民医疗保险工作时说。

　　此时，距2006年9月国家发展和改革委员会等15个部门组成深化医药卫生体制改革部际协调小组(下称协调小组)，已近一年。

　　今年年初，协调小组向

北京大学、国务院发展研究中心、世界银行、麦肯锡咨询公司、世界卫生组织、复旦大学和北京师范大学等七家中外机构征询改革方案。5月初，相应的七套方案就已提交，一度风传医改方案6月中旬便可面世。

　　但此后，随着传言又出现第八套、第九套方案，医改的前景似乎更加难以捉摸。

　　据《财经》记者了解，医改方案尚需反复斟酌，近期很难出台。

　　中国医疗卫生制度的改革缘起于上个世纪80年代初期。多年来，关于医改方向的争论始终延续。若干关键问题，如怎样筹资、谁负责筹资；谁来付费、如何付费；患者如何获取服务；医疗机构如何改革；如何形成有效的监督机制等，皆涉及医疗卫生资源的重新分配和相关利益的调整，牵一发而动全身，理论界长期难有定论，决策层内部也始终存在分歧。

　　尽管如此，决策层的思路并非无迹可循。7月24日，国务院公布了《关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》(下称《指导意见》)，79个城镇居民医保国家试点正式启动。这被看做整个医疗卫生体制改革的一个重要组成部分。

　　根据改革方案，政府将对城镇居民的参保保费提供财政补贴，随着医保覆盖面扩大，这意味着由老百姓通过社保机构购买医疗服务的格局得以巩固和扩大。

　　这一医保扩面的框架性方案，对于政府财政补贴作出了详细的规定，相当引人注目。

　　这其实是一个经反复权衡作出的决定，也是在农村合作医疗之后，财政再度增加投入，对作为医疗卫生服务“需方”的居民提供补贴。这意味着政府在进一步承担自身的责任。一个明显的事实是，“需方”补贴客观上将增强居民对医疗服务的支付能力；同时，对于作为医疗卫生服务“供方”的医疗机构而言，系统性改革的压力必然更加迫切。

　　对于围绕医改的长期争议，公众期待着答案揭晓的时刻早日临近。

　　市场化之辨

　　2005年7月，出自国务院发展研究中心研究员葛延风之手的一份医改研究报告认为，中国医疗卫生体制改革基本上不成功，原因是对该领域的商业化、市场化改革方向。此言一出，争议纷起。医改的方向是什么？是否应该进行市场化改革？究竟什么才是真正的市场化？这些问题无从回避。

　　回溯过去，中国曾有着一段由“公家”包揽大部分公民医疗费用的历史。在这套体制下，政府决定着医疗资源的分配，直接开办医疗机构并对医药实行全面管制。当时，医药价格虽低，但“看病难”现象日益严重。

　　面对财政投入匮乏的现实，上世纪80年代中期，医疗体制改革开始起步。这一轮改革的核心内容，是对医院进行财政定额补贴，同时放权让利，下放定价权，为医院自筹资金办医敞开政策大门。这一思路在卫生部门的推动下，在90年代初得以巩固和延续。医院“创收”热情高涨，政府的财政投入比重相应降低。

　　急功近利的改革曾经短期见效，但弊端很快显现出来。“供方”仅凭“给政策”产生的效益是有限的，“看病难”未能有效缓解，“看病贵”引发的问题相继出现。同时，原有的医疗保障制度难以为继。1997年初，决策层颁布《中共中央、国务院关于卫生改革与发展的决定》，开始对医疗卫生体制进行全面改革。此后，以医疗保险制度改革、医疗机构改革、药品流通体制改革等三项内容为标志的第二轮医改开始推进。

　　2000年2月，作为此轮医改的纲领性文件，国务院公布《关于城镇医疗卫生体制改革的指导意见》，主要措施是：扩大基本医疗保险制度覆盖面，并逐步开始取代旧有的公费医疗和劳保医疗制度；卫生行政部门转变职能，政事分开，逐步实施全行业管理，实行医疗机构分类管理；公立医疗机构内部引入竞争机制，放开管制，将医疗机构分为营利性和非营利性两类，根据其性质、功能的不同，制定实施相应的财税、价格政策，使社会上的各种医疗机构面向市场，规范运营；改革药品流通体制，加强监管，实行医药分家。

　　这本是一幅面向全社会提供医疗服务、扩大供给、放开管制、加强监督、引入竞争的改革蓝图。然而，由于既有利益格局难以打破，改革的初衷一再被扭曲变形，最终重回老路。时至今日，医疗行业依旧管制严格，竞争不足；卫生部门依旧政事不分，政府监管缺位；医疗机构利用垄断地位谋取经济利益，以药养医泛滥成风，“看病贵”、“看病难”日益加剧。

　　由此，上述“医改不成功”的结论，在人们的经验判断中得到了广泛的共鸣。但其“不成功”，是不是“市场化”之祸？ 　　　　　　

　　追根溯源，中国医疗体制的一个重要缺陷是政府投入相对不足，核心矛盾是现有医疗资源供给短缺。解决这一困境的办法，应该是开放准入，让更多的资本形式进入医疗领域，同时加强监管，以缓解医疗服务供应不足的矛盾。

　　事实上，医改启动以来，政府对于医疗的投入并没有多大改善，相应地，所谓“市场化”改革，只是让医院自负盈亏，成为一个逐利的经济单位。

　　真正反映“市场化”特征的由市场来主导医疗资源分配的情况，从来就没有实现过。其一，私人开办医院、进入医疗市场的门槛仍然很高，官办医院没有竞争压力，造成社会医疗服务总供应不足；其二，医疗价格仍然由政府制定，而非依靠市场形成。而开放市场和市场定价，是市场健康运行的关键要素。因此，把过去20余年医改“不成功”归咎于“市场化”，显然是一种误读。

　　甚至，严格地说，如果从市场准入和价格形成这两点来判断，中国医疗体制的市场化改革，其实还没有开始。

　　政府的责任边界

　　和市场趋向的所有改革相应，医疗卫生服务也应该趋于市场化；但是，由于公共卫生的外部性和医疗卫生服务高度的信息不对称特征，又不能任由市场配置资源，而需要政府的干预和介入。

　　毋庸讳言，改革开放以来，政府对于医疗没有承担应尽的责任，是一项大的失误。近年来，中国GDP在高速增长，卫生总费用所占的比重却不升反降。在卫生总费用当中，财政的投入仅占16%-17%，而国际上则一般达到50%左右。根据公开的统计可知，在中国卫生总费用中，私人自费的比重严重偏高，而完全依赖自费方式获得医疗服务的人口同样比重过高。这正是导致“看病贵，看病难”的症结所在。

　　一个普遍的共识是，自费在卫生总费用中所占的比例越高，获得医疗服务对收入分配格局的依赖程度就越高；收入较低的和风险较高的人群获得医疗服务就会越困难。而为了使医疗服务的分配格局与收入分配格局适当脱钩，达到社会所认同的某种均等化程度，只能借助于政府的适当干预。

　　这恰恰是在过往的医疗改革中的“政府失灵”所在。到目前为止，公立医院的预算中，财政“定额补贴”的比重缩减到10%左右。于是，随着卫生总费用的逐年扩张，增加医疗卫生投入的沉重负担被转移到医疗服务的消费者身上。

　　毫无疑问，政府应该在医疗改革中承担更多的责任。决策层对这一问题并非没有认识，1997年《中共中央、国务院关于卫生改革与发展的决定》中提出：“政府对发展卫生事业负有重要责任。各级政府要努力增加卫生投入，广泛动员社会各方面筹集发展卫生事业的资金。”可是，即便是在2000年后启动的新一轮医改中，对于政府应该如何承担责任，并没有具体的表述，医疗卫生体制筹资机制也未真正提上改革日程。建立一个新的医疗体制，财政投入的规模究竟应当占多大比例，仍然是未知数。

　　医改的前提，是要厘清政府责任的边界。哪些事该政府做，哪些事该交给市场？政府管多少？应该怎么管？这些问题不仅仅涉及医改的方向，更是医改能否顺利进行的技术性保证。

　　“补供方”还是“补需方”？

　　政府的责任需要界定，承担责任的实践方式，则更接近操作层面。基于此，理论界开出的药方大相径庭。

　　一种是财政直接付费补贴供方的思路，简称“补供方”。北京大学、国务院发展研究中心等机构给出的医改方案提出，国家应直接向医疗卫生机构拨出更多资金，从而为国有医院、乡镇卫生院等提供支持。国家的投资将用于建设新医院、更新设备，并为维持这些机构的运转提供资金。由于政府补贴相对有限，因此需要界定一个属于政府付费的“基本医疗服务包”，在此范畴内，人们可接受免费医疗或只是交纳象征性的费用。

　　另一种则是政府补贴需方购买服务的思路，简称“补需方”。如北京师范大学等机构给出的方案提出，不应该完全依靠公共卫生机构，而应引入购买服务机制；财政资金可给予一个政府机构，如社保机构，由该机构负责为病人向国有医院、私营诊所和医院购买医疗服务。按照这种思路，医疗服务不再是免费的，而要由市场定价，以此引导医疗机构为赢得“客户”而进行竞争，从而提高服务质量，降低价格。

　　不同思路头绪繁杂，从表面上看，分歧是筹资模式和医疗服务的支付方式，而背后则隐含着不同部门的权力之争和利益之争。

　　比如，“补供方”是财政直接付费，简而言之就是补医院，这意味着政府必须通过预算拨款支付公立医疗机构运转的全部或部分成本，这些机构则按政府要求给消费者提供免费或低价服务。这在很大程度上等同于转轨前的“公费医疗”。

　　显然，“补供方”思路深得卫生部门的青睐，也一度激发了人们和对以往“公费医疗”的怀念。

　　然而，要实现这一方案，必然要求政府具有精确的计划能力和预算控制能力，而这实际上是一个早已经被实践证伪的命题。多年来，政府和医院两位一体，凡事亲力亲为，至今这仍然是两轮所谓“市场化改革”以来医疗卫生领域现状的真实写照。只不过，政府对资源的调配从来都失之精确，财力并不丰厚却不舍放弃行业管制的专权，对公立医院放权之后又缺乏监管，才导致了今天改革的两难局面。更何况，时过境迁，人们对于医疗卫生服务的需求日益增长，“公费”的内容再也无法回到过去的水平，免费或低价医疗的实现事实上颇具难度。

　　“补需方”，实际上是政府出钱购买医疗服务，这对应着“补人头” 的支付模式。因强调社保机构的作用，这一模式深受社保部门的拥护。

　　有学者指出，“补需方”要点有四：第一，医疗服务行业对民间开放，政府给医疗服务的各类提供者(包括公立机构)创造平等竞争的环境；第二，政府通过法律法规对医疗服务行业进行必要监管；第三，政府(包括

社会保险机构)按医疗服务的市场价向各类提供者购买医疗服务；第四，政府以医疗服务购买者身份与消费者一起对各类提供者进行监督约束。

　　显然，这种思路也具有很大的限制性。这等于要求政府身兼数职——医疗机构开办者、医疗服务行业监管者、医疗服务购买者，且只有当政府可以对各类服务提供者进行足够有效的监督和约束，消除信息不对称的负面效应，这一模式才能真正发挥理想的作用。

　　因此，这一思路必然对医疗卫生服务领域的真正开放和政府的监管水平提出新的要求。

　　不过，无论哪种思路，加大财政投入是所有方案的共识。即便采纳十分强调个人责任的社保筹资模式，也离不开政府统筹和必要的财政投入。

　　可是，财政对于公共医疗卫生的投入究竟提高到什么程度，却见仁见智。一个关键的考虑是财政承受能力。无论是“补供方”还是“补需方”，都不能无视中国现阶段财力远远无法做到高水准的全民免费的医疗保障。因此，如何界定政府投入的公共医疗服务的程度，是医改方案的现实难题。-