由公转私的荷兰新医改

　　文/本刊特派荷兰记者 刘建辉

　　在国内关于医疗保障的公共产品属性的呼声越来越高的时候，作为西欧发达国家之一的荷兰却给医疗保障赋予了更多的私人色彩

　　荷兰被认为是传统的西欧福利型国家。完善的医疗保障体系是福利型国家的重要特征。然而，高福利必定以高支出为前提，因此，医疗保障已经成为很多高福利国家的一道财政难题。荷兰的医疗费用支出占GDP约10%，居世界第六位。如此高昂的费用让荷兰政府感受到巨大的压力，过去一直在寻找改革的路径。在整个医疗保证体系中，核心的部分就是医疗保险。终于，2006年1月1日，荷兰完成了医改，制定了新《医疗保险法》，全国开始实行新的医疗保险制度。

　　这项新制度在历经了30年的争论之后才艰难运转。在国内关于医疗保障的公共产品属性的呼声越来越高的时候，作为西欧发达国家之一的荷兰却给医疗保障赋予了更多的私人色彩。美国的私人色彩很重的医疗保障体系被很多人认为是典型的失败案例，荷兰这么做是在步美国的后尘吗？

　　目前，新体系已经运转一年，看起来还比较成功。据荷兰

卫生部的官员介绍，今年6月份，中国的卫生部、财政部、劳动与社会保障部等部委的官员将到荷兰考察这个新体系。或许荷兰的医疗保障体系改革对于同样正在酝酿改革的中国具有一些借鉴意义。

　　三十年孕一变

　　荷兰的医疗费用支出占GDP的比例在1960年时仅为4%。随着医疗保险的覆盖面越来越大，也因为人口老龄化加剧、医疗器械和药品价格的提高，到2005年这一比例已经提高到将近10%。更令荷兰政府担忧的是，这种趋势似乎没有并停止的迹象。因此，实施改革已经迫在眉睫。

　　在荷兰，参加医疗保险是每个人的义务。不过，荷兰卫生部高级政策顾问杰克·哈顿(Jack Hutten)在接受《经济》采访时说，过去荷兰的医疗保险体系存在很大的问题：一是类别太多，有社会医疗保险、私人医疗保险，还有社区志愿者服务等。二是尽管类别很多，但是对于参保者来说，可选择的余地却很小——由于风险太大，而且有法律和合同限制，参保人要更换保险公司非常困难。因此，这就导致了第三个问题，没有压力促使那些医疗和保险服务提供者提高服务水平。第四是费率不公平。过去，参加医疗保险受到参保人的工作情况、收入、社会地位、健康状况的影响。因此，保险费率千差万别。

　　2006年1月1日施行的新《医疗保险法》给这些问题画上了一个句号。杰克·哈顿认为，新《医疗保险法》是荷兰医疗保障历史上的一个里程碑。

　　新《医疗保险法》的要点包括：实行新的保险标准、市民可以每年更换一次保险公司、在保险公司之间引入竞争、督促医疗机构和个人提高治疗水平、对低收入者进行补贴等。

　　新《医疗保险法》的一个核心原则就是保证医疗保险体系更有效率，并且让每个人都能负担的起医疗保险费用。荷兰驻华使馆卫生、福利和体育参赞马赛汉(Marcel Harry Floor)在接受《经济》采访时说，新制度以患者，也就是参保者的利益为核心，在照顾了社会稳定性同时也最大限度地发挥了市场的功能。

　　政府不再包办一切

　　新的医保体系主要包括四个主要环节：市民或企业——保险公司——政府——医疗提供者。政府不再包办一切，市场中的各方主体有更多的自由和责任参与到竞争中。政府的责任在于保证市民不会被拒保，并且能够负担得起医疗保险支出，同时还要保证医疗服务机构和个人能够提供高水平的服务。

　　新《医疗保险法》规定，每个荷兰市民都必须参加基础医疗保险，除宗教信仰等特殊原因外，那些没有参保或者拒绝参保的人将会被处罚。市民每年需要交纳的基础保费约1050欧元，由保险公司来制定具体的费率，上下浮动不超过500欧元。这部分钱交给保险公司，其所覆盖的医疗范围同样也由法律做出了界定。

　　新体系的关键环节是保险公司，他们收取保费，然后负担患者的全部医疗费用。患者在看病时并不需要支付现金，他们甚至都不知道自己看病花了多少钱，也没有人会真正在意花多少钱。医疗机构会拿着账单和保险机构结算。

　　相对于旧体系来说，新体系的一个比较重要的变化是，市民可以自由选择保险公司，而不再像过去那样受到很多限制。这样做主要是为了在保险公司之间引入竞争，促使他们提高服务水平、降低费率。在实行新制度的第一年，就有相当一部分人更换了保险公司。其中一些团体机构还可以和保险公司进行具体协商，以拿到更优惠的费率。

　　荷兰的医疗保险公司有10家左右，都是营利性的。保险公司有义务为患者推荐医疗机构，患者也可以自己选择医疗机构。

　　一直以来，医疗服务提供者在整个医疗保险体系中都占据比较重要的位置。他们决定了医疗服务的水平，但是却没有什么约束因素促使他们改善服务。新体系改变了这种情况。在竞争压力下，保险公司会加强对医疗机构和个人的监督，促使他们提高服务质量、降低医疗费用。通常保险公司会与医疗机构就价格、内容、病种进行谈判。因此，医疗提供方不得不将更多的注意力放在提高服务水平和为患者提供“量身定做”的医疗服务。

　　保险公司在与医疗机构的谈判中处于有利地位，他们能够选择他们认为最好的医疗机构作为定点医疗机构，而不需要和每个医疗机构都建立联系。过去由于患者看病比较分散，因此保险公司不得不和很多医疗机构打交道。

　　新体系有很强的私人色彩，要保证这种体系能够有效运转，来自政府和法律的约束和监督必不可少。比如说，政府保证每个人都有权利参加医疗保险，医疗保险商必须接纳每一位来投保的市民，不得以年龄、性别和健康状况为理由拒绝。

　　接待我们的荷兰外交部访问事务专员Christina Kimmel女士就曾经有被保险公司拒保的经历。在新《医疗保险法》实施以前，她曾经去一家保险公司投保。保险公司问了她一些健康状况方面的问题，得出的结论是她属于高风险人群，而且她年龄偏大，因此委婉地拒绝了她。但是去年年初荷兰施行新《医疗保险法》以来，再也没有保险公司敢拒绝她了。

　　不过，这样一来，保险公司面临的风险就比较大，因为他们无法根据投保人的风险水平来制定差别费率。为了分散保险公司的风险，投保人除了缴纳固定的费用之外，他们的雇主还要根据员工的收入水平交纳一部分费用(员工收入的6.5%)，最高额为一年2000欧元。那些自由职业者或者退休人员支付收入的4.4%。这部分费用由专门的医疗保险基金来托管。

　　在荷兰整个医疗支出费用结构中，企业缴纳的保险费用占50%，个人缴纳的基础医疗保险费用占45%，另外5%来自政府补贴。

　　新《医疗保险法》规定要保证每个人都能负担的起基础医疗保险费用。每个人支付的费用都是根据收入来的，没有收入的人或者低收入群体由政府负担他们的医疗保险费用。这是新体系的一个最基础的特征。因此，18岁以下的人不需要缴纳医疗保险，他们的医疗是全部免费的。那些低收入群体也可以申请医疗费用补贴。税务部门去年为500万人提供了医疗保费补贴，补贴的水平根据收入而定。

　　高福利通常会带来资源的过度使用和浪费。为了避免这类问题，荷兰新的医保体系也专门制定了相关激励和约束措施。

　　政府鼓励个人更加关注自身健康，同时减少不必要的医疗支出。马赛汉在中国看到很多人晨练，他感到非常惊奇，因为在荷兰几乎没有人晨练。马赛汉说：“30%-50%的疾病都是由于不健康的行为造成的，我们希望荷兰人更加关心自身的健康。”

　　新政策规定，如果一年中的医疗花费低于255欧元，那么固定费用中的一部分就可以转作下一年的保费，市民就可以节省部分保费支出。政策实行以来，大约有400万人的保费被部分地转到下一年中。

　　三级医疗体系

　　荷兰的医疗体系由外向内分三级：第一级市公共卫生部分，有各地的GGD(类似于中国的疾病控制中心)负责，第二级是基础医疗，由社区医生(General practioner)负责，第三级是专科医生、医院。

　　GGD在整个医疗体系中处于最外围，它面向的是整个地区所有市民。以

阿姆斯特丹GGD为例，1893年就成立了，当时主要的工作是控制水源污染带来的传染病等。1923年开始有了现在这个机构，目前在阿姆斯特丹有25家分支机构。主要的任务是保护和提高公共健康和卫生水平。

　　据阿姆斯特丹GGD的对外交流部负责人Martin Hommenga说，荷兰全国有1600万人，各地的GGD每年帮助几百万人需要帮助的人，一般是老人、酗酒者或者残障人士等。荷兰的GGD在控制疾病扩散方面有非常丰富的经验。中国的性传播疾病上世纪80年代以来迅速增长，中国和欧盟之间建立了性传播疾病的预防项目。欧盟方面的主要参与方就是荷兰的GGD。阿姆斯特丹GGD传染病预防部门负责人Anneke van den Hoek女士就多次到中国来参与到项目中。

　　第二级，也是最重要的部分是社区医生(General Practitioner)，荷兰人称之为GP。

　　第三级是专科医生。

　　中国绝大多数医生都是专科医生，而且集中在数量很少的大医院中，因此造成了看病难的问题。荷兰则不同，GP承担了85%的医疗服务。之所以把他们称作社区医生(或许称作“综合医生”更恰当)是因为他们只对其所处的社区的人提供医疗服务，每个GP大约负责2400人。

　　每个荷兰人都有自己选定的GP，如果有健康问题，可以选择电话咨询，也可以预约到社区医院或者GP个人的办公地点进行治疗。荷兰之所以发展出这样的医疗体系，是因为他们认为绝大多数的病都没有必要去专科医院进行治疗，对于一般疾病，社区医生足以胜任。而且专科医生往往只针对一种病情，对于复杂的综合性的疾病，他们的诊断和治疗水平并不高。比如，抑郁症的躯体症状就非常复杂，可以反映为情绪低落，也可以是胃病、食欲不振、腰背酸痛等。所以抑郁症在专科医院的误诊率为70%。

　　2005年荷兰全国有8495位GP，其中34%是女性，47%是兼职，21%的小于40岁，23%的大于55岁，25%的是个人职业者(single-handed practice)。GP虽然名为社区医生，但是实际上很专业。荷兰有非常好的GP培养体系，由专门培养GP的高校。从学校毕业后，他们还需要实习三年，通过严格认证后才能上岗。每年还要接受至少一周的培训，每5年要重新注册一次。

　　GP也和很多专科医生有联系，将无法治疗的患者推荐到专科医生(Specialist)那里。患者不能直接去找专科医生。

　　新体系的挑战

　　荷兰的新医保体系实行一年来，受到了很多好评，也产生了很多新问题。一是，改革的动力主要来自政府。据记者了解，很多荷兰人对于改变旧的医疗保障体系感到不解，在他们看来，旧体系尽管不是尽善尽美，但是还是可以的。而新体系并没有大幅减少他们的医保费用支出。因此，大部分荷兰人对于新体系不是很关心。

　　第二，从公共角度来说，政府最主要的目的——减少医疗支出费用——并没有达到。杰克·哈顿对此的解释是，新体系仍在不断完善中，另外，很多荷兰人对新体系的好处并不了解，致使它没有发挥出最大的作用。

　　第三，医疗保险公司和医疗服务机构的压力增长，怨言增多。或许这正是新体系希望产生的结果，但是他们的怨言或许会对政策的长期实施产生一定的阻碍作用。荷兰不限制外资保险公司进入，曾经有家

意大利的保险公司想进来，但是后来发现这个市场太复杂了，于是就放弃了。

　　第四，普通市民仍然有不满之处。除了医保费用没有明显的减少之外，荷兰市民也面临看病难的问题。由于每个GP负责的市民多达2400人，因此很多市民在看病时不得不提前很长时间预约，而约急诊的程序也比较复杂。GP紧缺已经成为了荷兰医保体系面临的一个大问题。