医改的几个关键路径选择

　　本报记者 王俊秀

　　医疗体制需要改革，已成为社会各界的共识。但如何改还有很多争议。国务院发展研究中心社会部医改课题组(以下简称“课题组”)旗帜鲜明地提出了自己的观点。

　　看病是个人私事还是政府责任？

　　课题组2005年报告的一个基本观点即反对医改全面市场化倾向，目前这一说法已基本获得认同。卫生部原部长高强在2006年7月1日的报告会上，就已经改变了对医改方向的措辞，要求“既要坚持政府主导，又要引入市场机制”。

　　通过近两年的讨论，全社会已形成共识：政府应承担公共卫生及全民基本医疗。

　　2007年1月8日，在全国卫生工作会议上，高强指出，医改要建立四项基本制度：建设覆盖城乡居民的基本卫生保健制度；建立国家基本药物制度；建立多层次的医疗保障制度；进行公立

医院改革。

　　课题组认为，我国目前医疗保障制度的现实是，大部分社会成员仍没有任何形式的制度化保障。正在实施的城镇职工基本

医疗保险制度和新型农村合作医疗制度都是以保大病(住院)为主，即使被这两种制度所覆盖的人，主要需要通过门诊解决的常见病、多发病问题也没有保障。我国应尽快构建面向全民的、以政府直接财政投入为主的、立足基层医疗卫生服务机构的基本卫生保健制度，使所有人的最基本医疗都能得到保障。同时，进一步发展、完善城镇职工医疗保险和新型农村合作医疗。

　　目前有一种观点认为，政府应主要针对贫困人口建立医疗保障和医疗救助制度。课题组认为，在大多数人尚缺乏保障的背景下，医疗保障制度应采取普惠制方式，否则会使遭遇疾病风险的其他社会成员“因病致贫”、“因病返贫”，进而带来多方面经济和社会问题。

　　预防为主还是无限救治？

　　预防为主还是无限救治？这不仅是一个医学问题，也是一个经济问题和伦理问题。

　　课题组认为，新中国成立至今，我国国民健康水平之所以有巨大提高，正是因为贯彻了“预防为主”的方针。而近20多年来，这一方针被忽视了。在我国经济基础尚不坚实的情况下，更应坚持这一方针，不然随着老龄化的加剧，医疗卫生的资金压力将会急剧加大。

　　课题组认为应该从两个方面来贯彻“预防为主”的方针，一是加强公共卫生(包括对公众生活方式的干预)，防治结合，这些都体现在课题组建议的基本卫生保健制度设计中。二是在医疗保障中，应优先保障多发病、常见病。对于现代医学无能为力或治疗效果较差的，应采取保守治疗。

　　我国目前的医保有点尴尬。由于纳入医保的病种和用药范围有限，很多病人的用药都在医保范围之外，报销后的医药费还是让市民难以承受，“小病不保，大病保不了。”

　　在此新一轮医改热潮中，对重点保大病还是保小病，各方意见不一。不少人认为，小病花费少，可以由个人和家庭力量来解决；大病花费多，只能通过完善医疗保障制度来解决。目前的城镇职工基本医疗和新型农村合作医疗制度设计，都是按照这种思路设计的。

　　但也有人认为，在“大病免费，小病出钱”的政策下，患者和医生都倾向于将“小病”当成“大病”治，从而造成医疗资源浪费。

　　在这两种路径之争中，课题组倾向于后者，认为“大病免费，小病出钱”实际上是为少数人制定的政策，因为生大病的人毕竟是少数。为了保障大多数人的利益，同时立足于“人人享有基本卫生保健”的目标，作为政府发挥职能的医疗保障，只能定位于常见病、多发病。

　　那么，人们得了大病个人无力支付怎么办？

　　课题组认为，应该靠基本医疗保障之外的制度去解决。应尽可能利用现有制度基础，包括目前的城镇职工基本医疗保障制度、新型农村合作医疗制度、商业保险及社会医疗救助等。通过政府鼓励、相关政策优惠等，使尽可能多的人得到更好的医疗保障。

　　补患者还是补医院？

　　医疗服务的筹资和付费方式是医疗保障的一个重点，也是目前争议最多的问题。在医疗保障领域应该加强政府筹资已成为共识。但关键在于，如何让政府投入变成公众福利？具体来说，就是补贴供方(医院)还是补贴需方(患者)？

　　“补患者”看似公平，但因为这种做法是公共资金跟着人头走，必然带来组织和管理成本过高的问题。“补医院”的缺点则是，容易形成医疗卫生资源垄断，导致医疗机构效率低下。

　　课题组认为，考虑到我国国情，应形成以“补医院“为主的混合体制。基本医疗保障所需的资金，应当通过政府财政预算方式来筹集。

　　在基本卫生医疗层面，主要采取“补医院”的方式，由基层医疗卫生服务机构直接提供基本免费的服务；而针对一些大病，则依托现有的城镇职工基本医疗保险和新型农村合作医疗制度，继续延用“补患者”的方式。但具体政策设计还需要进一步完善，比如逐步引入总额预付、按病种付费等，以更好地对服务提供方形成制约。

　　同时，在医院引入竞争性人事制度、强化绩效考评，强化政府和公众监督，以形成对医院的制约。

　　报销还是预付？

　　在医疗保险中，付费方式如何选择？目前，中国城镇职工基本医疗保险以及新型农村合作医疗制度都是采取保险方式筹资，当参保人发生费用后，由承办机构按照规定比例予以报销，也就是报销制。

　　这种做法带来的问题是，对贫困家庭而言，筹钱看病成了首要难事。

　　课题组认为，应将报销制统一改为预付制，患者看病只支付自负部分。有些地方已经开始尝试。

　　认可差异还是追求公平？

　　中国是一个大国，城乡之间、地区之间发展不平衡的问题非常突出。在这种情况下，医疗保障制度建设是认可差异还是追求统一，也是医改的热点问题。

　　这些年的相关制度设计，在不同地区和人群间，医疗保障的制度设计是不一样的。课题组认为，要满足所有社会成员的基本医疗服务需求，在基本保障层面必须突出公平性，即在所有人群中提供大致均等的保障服务。

　　当然，短期内做到完全统一是不可能的。但至少要解决两个方面的问题：其一，通过国家财政预算投入实施的基本保障应基本做到全国一致。在此基础上，允许个别地区通过自身财政力量提高某些保障标准。其二，基本保障以外，诸如以大病为主的保险等相关制度设计应该具有体制上的开放性，而不应简单以户籍为界。