协和刘远立：医疗服务应逐渐实现行业自主定价

　　作为一个世界性难题，“医改”继续成为第九届全球健康促进大会上的热点话题。中国在新一轮医改中的探索和成就受到全球关注，但随着医改进入“深水区”，中国医改也面临着新的挑战。

　　界面新闻就此采访北京协和公共卫生学院院长刘远立。刘远立是“全球健康公平联盟”的发起人之一，联合国“千年发展目标”顾问委员会委员，中国卫生部卫生政策与管理专家委员会、“健康中国2020”战略规划专家组成员。

　　刘远立认为，在下一步的医改中，支付制度的改革是关键，它可以重新建立医疗服务供给端的激励机制，从而帮助解决医疗费用不合理的、过快的上涨，以及通过多样化的医疗服务体系，提升人民对医疗成果的获得感。而在支付制度改革中，行业自治和自律应发挥更大的作用。

　　Q：中国医改目前面临的主要问题是哪些？

　　刘远立：新一轮医改以来，中国政府不断完善医疗服务体系，随着医改进入“深水区”，当前的主要问题是人民群众对医改成果的获得感不是很强烈，对此，我认为有两个方面的工作需要去完成。

　　第一，医疗体系的激励机制仍需完善，要将老百姓的健康利益和医疗提供者的经济利益实现一致化，但目前还是有着矛盾的。现在对医疗服务提供者的补偿方式是按项目付费，多做多收入。在这样的补偿和支付制度下，供方的动力不是控制和节约成本，而是在治好病的情况下尽量多提供优质、昂贵的服务来获得自己的收入。

　　我认为，下一步要让医疗服务提供方的激励机制从多劳多得转变为优劳多得，其核心是支付方式的改变，要从按项目付费的方式转变为按绩效付费的方式。所谓优劳多得，就是促使医疗提供方关口前移，把老百姓的健康管理得越好，越少、越晚、越不生病，得到的激励收入也就越多，让供方的经济利益和所服务对象健康利益成为一个利益的共同体。

　　第二个问题是要培养合理、科学、有序就医的理念和文化。现代医疗可以为我们提供什么，不能提供什么，我们应该有一个正确的认识，此外，不是什么病都应期望得到最快、最高水平的医疗服务。我们希望通过进一步的医疗服务体系完善，在日常情况下，一个健康管理师、一个营养管理师、一个有基本技能且可提供医疗服务转诊和协调的家庭医生，就足够提供基本的照顾和呵护。

　　不断提高医疗服务质量、满足不断增长的需求，确实是政府要做的，但另一方面，也需要有正确的生命观、健康观和就医观。

　　Q：在提升医改成果获得感方面，控制医疗费用过快上升是一个重要目标，但难度非常大，问题在哪？

　　刘远立：我认为医疗费用需要控制，但控制的关键点是不合理的、过快的费用上升，而不是机械地不让医疗费用上涨，甚至不让医疗费用的上涨速度超过总体经济增长速度。

　　从世界各国的经验来看，医疗费用的上涨速度超过总体经济增长速度是一个普遍的现象。随着人口总量的增加、人口老龄化、疾病谱的转变以及科技创新的拉动，医疗费用和药品费用上涨在所难免，这是一个客观规律。

　　因此，不能机械地为了控制费用而控制费用，另一方面，也应做好加大社保以及健康领域投入的制度安排。第一，医保筹资方面还存在“跑冒滴漏”，该收的可能还没收上来；第二，要创新筹资的方式，比如开设健康福利彩票、加大烟酒消费附加税等，以此来支持医疗消费保障制度，特别是使穷人和弱势群体的基本医疗得到保证，以及完善急救医疗体系。

　　回到控制医疗费用本身，怎么去有效控制不必要、不合理的费用上涨？我认为谁最内行、最懂得做出这个判断，就要将谁的激励机制理顺。谁能判断呢？当然是医生。我们常说世界上最贵重的器械是医生手中的笔，如果医生在开处方的时候，考虑的不仅是病人的临床需要和专业知识判断，而更多的是怎么养家糊口，怎么通过开大处方获得更多创收，那么费用上涨是必然的。

　　所以，源头是要考虑怎么控制住医生的笔，全世界的经验表明，对于医生最好的控制办法是行业自律，而不是行政治理。

　　行政可以去整顿、处理和整治，可能在某个阶段有效果，但医疗服务本身也是一个高技术含量和高风险的行业，如果医务人员没有尊严的生活，他们的积极性没有调动起来的话，我认为医改是不成功的。

　　最关键的应是把医生的经济利益和主动控制医疗费用基础上保证医疗服务水平紧密结合起来的。这仍然需要支付制度的改革。

　　Q：在支付制度改革方面可以做哪些事情？

　　刘远立：首先，目前医生薪酬由行政主导，我认为需要改变一定的理念。在市场经济条件下，政府主要管两个事情，一是财务保障，即社保的管理，二是为老百姓采购健康促进预防为主的、安全有效的服务。至于市场化的医疗服务，社保、商保、个人分别能出多少，这是动态变化的。

　　谁来判断医生的收入多少才是合理的？政府没有能力做出决定，无法保证公正和中立，尤其是在财政直接拨款只占公立医院10%左右的情况下，来管理医生的收入，也是不合适的。我建议政府应该更多地鼓励医疗行业的自治自律，逐渐发挥行业协会自主定价的作用。

　　我比较欣赏的是德国的模式，以全民医保和社保为主，服务允许竞争，由医保作为支付的一个主要来源。医保每年的保费收多少，这个“蛋糕”是由政府来定，但是怎么来切这个“蛋糕”，由医学会来决定。因为上万种医疗服务项目各自成本多少、相对劳动强度、风险系数等，这些数据政府是不掌握的，但是行业协会知道，并能通过协商来达成行业共识。

　　德国采取的是相对价值法。例如普通儿科门诊定价为1，其他的手术相对它来说可能是1.8、2.3、6.5等，这样就形成一个工分制。蛋糕定了，工分制也定了，医生最后能得到多少收入也就定了。

　　医疗服务太复杂，我们很难判断他们做得对还是不对，以及技术水平的高低，但是专业人士会判断，而且医生这个群体非常在乎同行对其的看法，行业的自律也是非常有效的。应给他们充分的自主权和足够的自治，如果仅靠政府主导，以及社会不断给医疗提供方压力，而没有动力，这种状态是不可持续的。

　　其次，职称评价体系也需要进行调整。我认为，职称不是政府的事情，而应该让行业协会自己去决定。例如一个医院的主任医师要不要发表SCI文章，由行业协会来定。协和医院作为一个研究型医院，当然要有这样的要求。但一个县级医院主要是提供医疗服务的，主任医师就没有必要去接受这样的标准。

　　我建议专业的机构应多发挥专业化的作用，这是一个方向。习近平总书记最近的一系列讲话，要充分尊重科学家，充分发挥他们的作用，鼓励科学家致富，这在科研人员中很鼓舞人心。在医学领域，没有必要设置框架定级别定标准，自治和自律是需要反复强调。

　　Q：在今年的医改政策中，家庭医生制度的推广是一个重点，医疗服务体系的多样化能带来什么好处？

　　刘远立：除了医药支付制度的改革，还要增加基层的能力、动力和压力等三个能力。

　　家庭医生制度就是一个突破。上海的长宁区已经有了比较好的经验，值得全国各个地方来借鉴。长宁区以社保给家庭医生付签约服务费，一个居民一个月10元，一年120元。社保利用支付补偿的杠杆促使家庭医生关口前移，将更多的慢性病人管理起来，不至于将小病拖成大病，然后到医院看病，花更多的钱。

　　家庭医生是有这个动力的。可以看下英国的经验，英国最值得中国借鉴的就是政府对于家庭医生的采购服务。英国的家庭医生基本上都是个体经营，政府为医生支付两笔费用，一是签约服务费，签约的居民可以免费地向医生咨询、接受服务、获取药品；第二是采取工分制，按绩效来付费，一些主要的指标，例如说慢性病控制下来的，政府就给医生记工分，按分值给予第二笔补偿。

　　英国的家庭医生过着很有尊严的生活，他们很愿意多为居民提供及时、便利、安全有效的服务，家庭医生也就成为医院的守门人。

　　像厦门的“三师共管”模式也值得推广。这种模式下，签约的时候，专科医师、全科医师、健康管理师一起签约，形成单个医疗服务链，健康管理师管理合理膳食和健康运动等服务，常见病会有全科医师来治疗，如遇疑难杂症，专科医师在第一时间内来调整治疗方案。

　　“三师共管”的模式也代表了一个方向。通过预付让供需双方都有动力、能力和压力把预防和疾病管理的事情管理好，这才能从根本上控制医疗费用。

　　通过牺牲医疗服务提供方的利益降低他们的收入代价来控制费用是不可取的，最终受害的还是老百姓。

　　我自己今年初做了一个关于全国医护人员的调查，令人伤感的发现是现在中国有87%的医生，由于职业环境不安全，收入和付出不成正比，加上整个体系和文化的氛围，对医生的尊重不够，他们表示不想让他们的孩子学医，这在全世界是没有的。