本报记者 李会报道

　　医改进入深水区，这是卫生部部长陈竺对当前医改形势的基本判断。

　　的确，随着医改的逐步深入，棘手的问题开始显露。而最核心的难题是，如果没有足够的财政补偿，医改如何顺利推进？

　　医生含泪质问直戳医改痛处

　　我们的行业是服务行业吗？如果是，那我们为什么不能追求利益最大化？

　　你的工资从哪里拿的，你又知道我们临床一线的工资从何而来，如今的医院没有不搞科室核算的，你给我们发工资了吗！卫生部到底做了些什么事情？

　　医生受劳动法保护吗？如果是，那么休息日查房加班，凌晨打车到医院看急诊您给加班费及打车费了吗？

　　医患关系紧张，是由医生负主要责任吗？与医疗事故处理条例没有干系吗？

　　您说医院先救人后收钱，您知道不知道每年有多少恶意逃费和欠费发生？这笔花费是您给还是民政局付？

　　政府严格限制医院的收费，但又不补贴医院。让医院无法生存和发展，又要医院努力缓解看病难、看病贵。这可能吗？医生成了社会仇恨、政府嫌弃的职业，政府要把医院带向何方？为何不敢挖掘点深层次的因素，以至于陷入头痛医头，脚痛医脚的尴尬境地。

　　这些尖锐的质问，就是日前网上热传的《小医生含泪十问部长》一帖的部分内容，每一问，都直戳目前医改的痛处。质问的对象，正是卫生部部长。

　　“‘十问部长’的内容我看过了，也转给陈竺部长看了，过两天我会就这些问题有一个详细的解答。”3月4日，在政协小组讨论会议的间隙，全国政协委员、卫生部副部长黄洁夫在接受《中国产经新闻》记者采访时表示，“十问部长”的确涉及到了很多现实的问题，改变医生这种悲观的心态对于推动医改顺利进行很重要，而自己的解答，也是要调动医生参与医改的积极性。

　　的确，帖子中的问题都是目前医改中最尖锐也最难解决的问题。

　　一位不愿具名的委员向《中国产经新闻》记者分析指出，例如，“我们行业是服务行业吗？如果是，那我们为什么不能追求利益最大化”这个问题，实质上是在问医改的最终目的，到底是要将公立医院设置为公益性的，剥离盈利的机构，还是医院仍要考虑经营问题？

　　如果将医院设为公益性的，那就要财政兜底，医生的工资、医院的运营升级等都要财政拨款，显然，目前的思路并非如此；如果医院还要考虑经营，目前医药分开的政策显然又与此相矛盾。“我想不但是‘小医生’们很迷茫，这些公立医院的院长们，甚至咱们相关决策者都迷茫。没有明确的目标，怎么能拿出科学的改革思路？”

　　医保资金兜底靠谱吗

　　“政府严格限制医院的收费，但又不补贴医院。让医院无法生存和发展，又要医院努力缓解看病难、看病贵。这可能吗？医生成了社会仇恨、政府嫌弃的职业，政府要把医院带向何方？为何不敢挖掘点深层次的因素，以至于陷入头痛医头，脚痛医脚的尴尬境地。”

　　这是“十问部长”中的最后一问，质问的便是2012年以来花费最大力气推行的医药分开政策下的纠结现状。

　　中国医改核心内容之一的“医药分开”从2012年年中开始推行，2012年中央和省级共确定了54个城市，311家县级医院进行试点探索。目前来看，提高医院服务水平和服务费用，各地医保资金进行兜底是取消药品加成后补偿医院的主要渠道和方式。

　　以北京为例，目前北京的试点医院已经有5家，做法是通过设立医事服务费和医保兜底来进行补偿，例如普通号42元，医保承担40元。

　　北京市医管局1月最新监测数据显示，与改革前相比，5家试点医院医保患者平均药占比从42.15%减少到34.72%；门诊医保患者次均医疗费用从440元降低到351元。

　　北京医药分开改革基本原则是“人民群众得实惠、医务人员受鼓舞、医院发展添活力、社会保障能承受”。目前看来，“人民群众得实惠”在这个阶段有所体现。

　　但长远来看，患者是否真得实惠，人们看法也并不相同。

　　全国政协委员、国家医保咨询专家王承德则向《中国产经新闻》记者表示，“更关键的问题是医药分开之后政府财政能否补偿到位？如果补偿到位那当然很好。但如果医保兜底，医保承担不了的话，那就是一句空话。我对此不乐观。”

　　医保兜底是否可行，事实上是很多人对医药分开政策的共同担心。

　　就目前试点而言，涉及医院数量少，涉及资金数额也较小，问题并未充分暴露。而一旦全面推开，医保资金是否有能力兜底，就恐怕没那么乐观了。

　　以上海为例，上海第十人民医院院长秦环龙曾表示，以上海十院为例，医院每年的总收入为16亿元，其中药品占比为46%，即药品加成收入7500万元左右，十院的规模在上海并不靠前，六院、华山医院、瑞金医院等因为整体收入高，药品收入更多。

　　即便按照十院的水平，上海43家三级医院每年取消加成后，缺口也高达32.25亿元。这不是一个小数目。

　　身为卫生部的官员，黄洁夫对这样的担心也很清楚，他笑呵呵地对记者说：“看来大家担心的是‘底’会不会破的问题。”但是，这个底到底会不会破，黄洁夫并没有给记者一个明确的答案，也许，虽然身为卫生部副部长，黄洁夫也难对此确切保证。

　　当然，也有不同意见。

　　全国政协委员、同仁医院副院长徐亮向《中国产经新闻》记者明确表示：“虽然还有一些政策问题没解决，但北京医药分开试点医院探索的方向是正确的。”

　　不过，既然有不少人对这个模式心里都没“底”，那么医药分开是否还有其他备选模式？对于这个问题，黄洁夫则向记者卖了个关子，“这个问题，我过几天也一并会谈，现在先保密。”

　　医生价值如何确定？

　　在徐亮看来，之所以要进行医药分开改革，是因为我们过去以药养医的模式是低效率的、不是以人为本的。

　　国际上医疗的药品支出占20%~30%，发达国家药品支出约10%，而我国医院的药品收入大于50%。发达国家医务人员的费用支出大于50%。而我国医务人员的费用支出约20%。

　　“如果要改善医务人员待遇就要提高总收入。这就是为什么政府和百姓觉得医疗费用高，医务人员觉得报酬低的根源。毋庸置疑，医疗服务中医务人员的技术服务支出应该为主。”徐亮指出。

　　如今，设立医事服务费正是提高医务人员待遇的有效尝试。例如北京，医事服务费从42～100元分4档，收入的60%用于增加医务人员收入。

　　但是，调整还远远没有到位。

　　徐亮的提案便是“以人为本、理顺医疗服务价格是医药分开改革的前提”。

　　徐亮指出，医药分开改革的实质是，增加了医事服务费，减少了药的零批差价，目的是体现医务人员的服务价值，又不增加患者及医保的负担。目前医院、患者关心的是这一增一减是否平衡。他在提案中指出，试点要推广还需理顺护理费、治疗费、手术费等。

　　据了解，北京的医疗服务价格已10多年没调整，如护理费9元/天，阑尾炎手术234元，如果没有其他收入，这个标准显然偏低了。

　　“要扩大试点经验，应该全面理顺医疗服务价格。医护人员服务价值被认可、补偿，医生有尊严、规范行医，服务质量会提高，总体成本会下降。”徐亮说。

　　不过，无论是增加医事服务费，还是护理费、手术费等，要体现医生的价值，就需要确立政策能够让医生照章拿到足够的、与其价值相称的报酬，而最核心的问题依然只有一个：费用从哪里来？

　　一个必须引起注意的现象是，一些医药分开，而又没有足够的财政补偿的医院，已经找到了“曲线救国”的路径。

　　日前，据央广《中国之声》报道，江苏苏州的药商称，当地医改试点医院要求他们按销售额5%到20%的比例返点，药商先把钱“捐”给当地慈善基金会，慈基会再把钱划给当地卫生局，卫生局把钱分配给医院。当地政府部门统一安排了医院和药商的谈判，要求药商返点。苏州市吴江区某医院工作人员称，医院向药商要钱，是因为政府拨款不足。

　　“如果没有足够的财政补偿，改革难以深入。”王承德所言，很残酷、很直接，却有道理。