合资品牌洋货高价的背后是一种“品质保证”的话语权，而在医疗保健领域这种话语权基本掌控在专业人士手中。

　　文| 老马

　　洋货=高价，在婴儿配方奶粉行业此风甚为炽烈，国家发改委最近启动的针对奶粉业的“反垄断调查”，进入调查范围的6家企业5家是洋奶粉，据媒体称，40元人民币成本的洋奶粉，销售给消费者的时候价格暴涨到200元人民币以上。

　　洋奶粉“垄断”地位从根本上说是国内奶企的一系列质量丑闻甚至犯罪行为奉与的，大半因为国内产品质量本身不硬，爱子心切、担惊受怕的妈妈们只好不惜一切代价求诸洋奶粉。

　　价格畸高而消费者无力判断、无权自主的另外一个领域是医药，准确地说是药品和医疗器械。而这个领域中的洋货占据压倒性价格优势的局面所持续的时间，比洋奶粉这种“突发性”获得的机遇要久远得多。

　　洋药昂贵

　　最近，一个相当有特点的广告上了央视的几个频道，一位穿白大褂的、被暗示为牙医学博士的主角，用含有专业概念和不容置疑的话语向观众推荐一种抗牙过敏产品——舒斯达专业修复牙膏。舒斯达牙膏的供应商在中国有个很响亮的名字：中美史克，全称为中美天津史克制药有限公司。

　　人们能够记住中美史克与后面几个几乎是家喻户晓的药名是分不开的：芬必得、康泰克、肠虫清等等。而中美史克的外方企业葛兰素史克(GlaxoSmithKline)，更是全球医药保健产品业名列前茅的巨头。总部在伦敦的葛兰素史克与中国的合资企业早在1987年就成立了，是合资药企资深巨头。

　　世界药业跨国巨头，狂轰滥炸的广告投放，随之而来是不菲的价格，一支大号舒斯达专业修复牙膏在超市的售价为46元左右、中号的在36元左右。而国内老牌抗敏牙膏冷酸灵的价格则要“冷酸”得多，一支中号冷酸灵不过6元左右，二者相差5倍以上。

　　合资品牌洋货高价的背后是一种“品质保证”的话语权，而在医疗保健领域这种话语权基本掌控在专业人士手中(除非接受者本人是专业人士)。

　　某种微妙的对话可能会在医患之间进行：

　　医生：你自己选择一下，是用进口(合资)药(器械)还是用国产药(器械)？

　　患者：它们有什么区别吗？

　　医生：国产的便宜一些，但效果一般，副作用可能大一点。进口(合资)的比较贵，但见效快，副作用小一些。

　　患者(沉吟)：……那就进口的吧。

　　几年前央视做过一期国内肝胆外科泰斗吴孟超的专题，片中有一组镜头：吴老查房，观察一位刚做完手术的患者，在看过输液袋上的药名之后，吴老有些不解地问自己的学生：这种药一天两三支，用国产的三天才100多元，为什么用这么贵的？

　　有人认为，进口(合资)药价格畸高并被大量采用，从而导致的患者过高期望值与实际疗效之间的矛盾，是医患冲突的诱因之一。

　　然而，洋药的昂贵价格却并非在中国一枝独秀，各国概莫能外，在国内药价无非锦上添花了而已。在全球医药市场，所谓“专利药”，也即受到研发专利保护的西方制药巨头生产的药物，价格畸高一直是备受发展中国家诟病的话题。前任联合国[微博]秘书长安南曾经与美国各大制药企业的老板面谈，请求他们降低非洲急需的治疗艾滋病的药物价格。

　　据统计，美国家庭平均每年需要支付保险公司赔付后的医药费3000美元(约合1万8千元人民币)。雅虎美国新闻上有一篇有趣的文章“5 Ways to Avoid Getting Ripped Off at the Doctor’ Office”(防止在医生的办公室被“撕碎”的五种招数)，“撕碎”在中国应为“被宰”，文中说据2005年的统计，美国因过度医疗导致的花费多达7千亿(约等于4万2千亿人民币)美元左右，这其中应该有高药价的巨大贡献。

　　吆喝高招

　　制药是西方发达国家的优势产业之一，著名的跨国制药巨头基本都在美国、瑞士、德国等国家。比如美国的几大药厂辉瑞(Pfizer)、百时美施贵宝(Bristol-Myers Squibb)、礼来(Eli Lilly)、默克(Merck)、强生(Johnson & Johnson (J&J))，瑞士的罗氏(Roche)，德国拜耳制药(BayerAG)，英国的葛兰素史克(GlaxoSmithKline)、等等，中国的医疗界甚至患者对他们都是耳熟能详。

　　尽管全球医药市场份额巨大，而全球制药巨头们却并非相安无事，有几个侧面需要关照，一是针对疑难病症的特殊和新型药物研发成本极高，二是中高端药品消费主要市场集中在发达国家和有庞大消费水平群体的新兴经济体国家，三是对具体的病种而言，不同药厂的产品需要面对同行业巨头之间强大的同质化竞争。

　　比较特殊的例外是某些具有独当一面的治疗对象和效果的药品，如果此药物独此一家别无分店，则意味着财源滚滚。比如美国辉瑞制药的专利药品、红遍全球的治疗男性不能或者说增强男性能力的特殊药物伟哥(Viagra，也译万艾可、威尔刚)。美国原产的伟哥在中国的售价：一粒(100毫克)装的伟哥售价128元，五粒(100毫克/粒)装的售价459元，不可谓不昂贵，消费者仍趋之若鹜。

　　伟哥的研发者，美国诺贝尔生理医学奖得主弗雷德·穆拉德(Frid Murad)在广州演讲时曾经风趣地开玩笑“我让世界各大药厂赚了很多钱，他们把我的主意‘偷’去了。”如果说伟哥让美国辉瑞制药在此领域独占鳌头，获利颇丰，那么弗雷德·穆拉德的另外一项发明则普惠于各家药厂了。

　　让穆拉德获得1988年诺贝尔生理医学奖的科研成就并非是伟哥这样的特殊“奇药”，而是几十年来在心脑血管疾病中应用最普遍的，挽救了无数心肌梗死突发患者生命的普通药物——硝基甘油，穆拉德的研究揭示了硝基甘油的作用机理。

　　各大药厂都在生产硝基甘油，怎么把自己的产品销售出去，也即让消费者买谁的硝基甘油产品就得靠吆喝。

　　美国是药品消费大国，也是制药强国，怎么把药物推销给消费者是各大药厂的必修功课。有统计表明，美国市场上有22000多种药品，而市场份额的大头集中在200种左右的热销品种，美国研究型药厂每年花在促销方面的费用约占其销售额的20%～30%。

　　药品属于特殊商品，推销不是卖衣服那么简单，在药品生产者和消费者之间隔着一个专业群体——医生。消费者对病患与药品之间的相互作用了解甚少或者就是“药盲”，医生的意见和处置具有决定性的作用，医生的用药指引等同于“圣旨”，病人基本只能言听计从。

　　1997年以前，美国的处方药广告只能针对医生群体，所以美国曾经出现过专门针对医生的专业电视网络，这个网络播放各大药厂的药品广告，1997年之后，美国政府开放了所谓DTC(Direct-To-Consumer)直接面对消费者的处方药广告，专业电视网络的存在基础消失，所以医用专业电视网络的存在并不长久。此后药品广告公开在公众传媒平台传播，美国药品广告内容的策划中，60%的内容是针对医生群体，30%才是针对普通消费者，剩下的10%是二者兼有针对。

　　美国联邦审计署曾经调查发现，1997年～2005年不到十年的时间内，美国各大药厂用于处方药DTC广告的费用支出增加的幅度远超其用于研发新药的费用增加幅度，二者的增幅相差二倍，吆喝对药厂的重要性昭然若揭。

　　世界上绝大多数国家，包括中国并不允许DTC广告存在，仅有美国、新西兰的DTC广告合法。

　　在美国各大药厂的促销费用支出里，广告并不占大头，占大头的是销售代表费用，其中广告费用约为27%，销售代表费用约为70%，其余3%的促销花费是诸如电话营销之类的支出。

　　中国民众对药品的销售代表也并不陌生，媒体上也不时曝出医生和医生们的上级从医药销售代表手中拿回扣的丑闻。

　　客观说这种现象并非中国“特色”，早已是世界、特别是发达国家如美国医药行业的潜规则，或者说基本已经属于显规则。

　　在药品市场，医生这个关口是无论如何也绕不开的，医生在制药商们多管齐下的信息轰炸和利益诱惑环境中何以应对？

　　英国医生兼科普作家本·哥达克里(Ben Goldacre)在其撰写的《Bad Pharma》(药厂恶习)中描述了医生开药的所谓“内情”。

　　哥达克里认为，一种药物的生化原理和对疾病的治疗效果，带有“很大的随意性和不确定性”，这一点连开药的医生都“搞不明白”。哥达克里认为，制药商在药物广告和说明书中列举的种种临床实验数据，“隐匿”了对药物推广不利的部分，有选择地保留了有正面信息的东西，结果该药物被这些数据包装成了具有“天使般效果”的仙丹。药物说明书更像是一个软性广告，诱使医生为病人开使用该药的处方。

　　按哥达克里的观点，医生也是制药业各种宣传推广伎俩的“被玩弄者”。而参与这种游戏的还不只药品推销员，他们仅是底层的小角色(尽管药物销售代表收入不菲，有中国媒体披露过个别已经洗手不干的销售代表的匿名爆料，说干得好的年入以百万计)。

　　一些专业性极强的业务期刊和专业论坛会议，相关评审、撰稿人、学者、官员的意见和言论，也是医生开药的判断依据。哥达克里披露，许多专业论文并非署名者所为，而是药企雇佣的枪手的作品。

　　哥达克里举例，一种叫斯它停(Statin)的用于防治心脏病发作的药，全球有数百万人使用，但斯它停的种类较多，研究各种斯它停的疗效差异本来对心脏病患者很有意义，但对药企没有任何商业价值，于是相关的论文和讨论会数量为零。于是各种各样的斯它停在药商的推广下都在被使用，医生也稀里糊涂给病人开药方，效果最好的那一种并没有被筛选出来，就意味着有不少患者无法得到最有效的治疗。

　　药厂对医生的处方施以专业化影响是一个侧面，另外一个侧面则是商业化社会必须面对的物质诱惑力，大药企在这方面无疑有更大的资源和能量。

　　猫和老鼠

　　7月，中国公安部发布消息，指称跨国制药巨头葛兰素史克(GlaxoSmithKline)GSK的中国区的多名高管被控制，公安部指出，有确凿证据证明GSK涉嫌向医生、医院、政府官员行贿，以便推广其药品。行贿的形式包括直接支付酬金、旅行社参与的境外旅游、专业协会组织的论坛发放礼品等等。

　　之前，公安人员曾经对GSK在中国的三处办公机构进行搜查，包括GSK上海的办公室。葛兰素史克就搜查发表声明，说“对中国业务的内部调查未发现任何贿赂或腐败证据”。事件的起因据称是一位GSK的雇员揭发GSK在中国的商业活动存在不法行为。

　　由公安部高调公布此事的调查结果，令西方媒体也感到事情的严重性，公安部的指控认为，葛兰素史克为了在中国扩大销售额和提高销售价格，向“一大批”可以提升公司业绩的对象输送贿赂和回扣，还涉嫌用特殊账单开具增值税发票的涉税犯罪，而且嫌疑人已经承认指控。

　　一位被公安控制的GSK高管对记者坦言，GSK在华的唯一收入来源就是卖药，而卖药的各种各样营销费用(包括广告和贿赂)要占到药费的20%-30%，举例说，进口成本30元的“裸药”，卖到患者手里可能翻10倍到300多元。

　　其实媒体和公众倒也不必为这些跨国制药巨头在中国的贿赂行为大感惊讶，这也许就是制药巨头们在全球药品生产销售运动会的“自选动作”。

　　一位知情人士匿名向英国某监督机构提供了一组照片，情景是一位药企的高管在酒吧喝高了，爬上酒吧舞台跳舞，而在摆满了“像岩浆那样喷涌而出的各色酒水”的酒桌旁边，还坐着参加某次由药厂出钱举办的“研讨会”的医生，在酒吧举行的这次Party是会后的余兴节目。

　　美国的医疗卫生市场化程度全球第一，而在医疗美国市场上活跃的制药巨头为争夺美国市场也必将付出顶级的代价。据一家数据分析公司Cegedim Strategic Data(舍基丁战略数据)的判断，每年各药企花在向美国医生推荐药品方面的费用支出约为240亿美元(约合1500亿人民币)。而四大会计师事务所之一的德勤的调查数据显示，2012年美国35%的医生接受过药企提供的免费旅游或宴请，16%的美国医生接受过药企的咨询费，一般以参加研讨会的演讲费形式支付。

　　美国医师管理制度规定，医师必须定期接受专业培训才能够维持其执业资格，而有意思的是，美国医学继续教育认证委员会(the Accreditation Council for Continuing Medical Education)调查发现，美国有三分之一的医学培训机构的资金来自药企的赞助。

　　在这种全方位的渗透之下，药厂和医生形成了稳固的利益同盟，其利益的叠加必然传导到药价上。美国医疗成本居高不下且还在不断攀高，既增加了美国公民个人的医疗保险负担，也增加了美国政府的财政补贴支出，令历届美国政府苦恼不已，奥巴马政府旨在压低居高不下的医疗补贴支出力推的医疗改革方案，过程却极为艰难。

　　在医改的同时，美国政府显然也注意到药厂与医生之间的利益纠葛，不断加强监管举措，据悉作为医改的配套举措，美国政府还将推出一部新的“阳光法案”增加监管力度。在这部

　　“阳光法案”中，规定2014年9月30日之前，药厂必须把针对医生的开销、研发经费、医生所持股权等信息上报到联邦监管机构的数据库。

　　但是，有人指出，“阳光法案”并没有限制医生与药厂的关系(医生可以参与药厂持股)，仅仅是要求披露信息。另外，法案并没有涉及在药品销售中也控制着某些重要环节的群体，比如医院行政管理人员、护士、药剂师等，斩断医药二者的利益链条谈何容易。也有观点认为，最起码让医生的处方情况公开了，也许能够有一定的控制力。

　　美国司法部认为，制药业可能是最容易触犯美国反贿赂法案的行业，按美国法律，只要是与雇主为国家的公营机构人员打交道的企业，涉及利益输送就有可能涉嫌贿赂。药企的推销人员或高层每天都要与数以千计的医生、医院管理层、医药监管官员打交道，涉嫌贿赂的风险极大。

　　2012年，伟哥的制造商辉瑞与美国司法部达成和解，支付6000万罚款了结一项涉嫌违反美国《反海外反腐败法》(FCPA)的指控，该指控认为，辉瑞在中国成立了医生“俱乐部”，用于款待对辉瑞的药品“情有独钟”且有相当开药量的中国医生。辉瑞还在哈萨克斯坦与一家当地公司签署“独家经销协议”，被认为是绕开哈萨克斯坦政府批准障碍的行为。

　　还有一种比较异类的贿赂交易发生在药厂之间，从1984年开始，美国国会允许非专利药厂与专利药厂之间展开竞争，实质就是允许非研发药厂仿制原研发厂的产品，意在降低药价，防止垄断。财大气粗的大药企(一般也是专利药生产商)干脆拿钱买断其它药厂，防止产生竞争对手。

　　2006年，研发治疗嗜睡症用药莫达菲尼的美国制药巨头塞法隆公司(Cephalon)，支付2亿美元给Teva Pharmaceutical Industries、Barr Pharmaceuticals、 Ranbaxy、Mylan 四家非专利制药厂，换取后者放弃仿制莫达菲尼的努力，在2012年之前不采取仿制行动。据称此举保护了莫达菲尼的专利垄断地位，而且保证了塞法隆公司在2006年全年44%的收入。华尔街方面对此交易持肯定态度，而联邦贸易委员会认为此举涉嫌垄断，决定追究。

　　抽文

　　有人认为，进口(合资)药价格畸高并被大量采用，从而导致的患者过高期望值与实际疗效之间的矛盾，是医患冲突的诱因之一。

　　在药品市场，医生这个关口是无论如何也绕不开的，医生在制药商们多管齐下的信息轰炸和利益诱惑环境中何以应对？

　　其实媒体和公众倒也不必为这些跨国制药巨头在中国的贿赂行为大感惊讶，这也许就是制药巨头们在全球药品生产销售运动会的“自选动作”。