北京拉开社区医改大幕 广州试水二级医疗体制

　　发生在北京和广州这两个大城市的医改，无疑代表着另一种医改方向———大城市的医改要如何进行？也许来自两地医疗战线上的官员和专家的话能看出其医改的端倪。“像广州这样的大城市已经不需要三级医疗体系了，只需要两级，就是‘大医院+社区卫生服务中心’。”———中山一院

　　院长王深明“北京市选择把社区卫生作为医疗卫生改革的突破口。我们把基层卫生做扎实，目的是将大部分病人分流到社区，大医院的门诊量可以得到缓解，就会重新考虑功能定位，主动求变。”———北京市卫生局常务副局长梁万年

　　北京：拉开社区医改大幕

　　2006年8月9日，北京市委通过了《关于加快发展社区卫生服务的意见》(下称《意见》)。此份《意见》主要围绕构建“小病在社区、大病到医院、康复回社区”这一主流就医模式展开，未来北京的医疗卫生服务体系将由社区卫生机构、区域医疗中心和预防保健机构组成。

　　在功能分割上，社区卫生机构主要提供健康教育、预防、保健、康复、计划生育技术服务和一般常见病、多发病诊疗服务；区域医疗中心是以治疗为中心，开展疑难重症的诊疗和急诊急救服务，为社区卫生机构提供技术支持；预防保健机构则面向群体，对辖区内预防保健进行业务管理、指导、监测与评价。

　　因“区域医疗中心”仅指向城市大型医院、专科医院和农村地区的区县级医院，“预防保健机构”也只限于市区县疾控、妇幼保健和精神卫生机构，传统意义上的城市二级医院将不可避免地被架空。对其“出路的选择”，北京市提出，到2008年前现有二级医院要在区域卫生规划指导下，逐步向社区卫生服务中心、特色专科医院或以老年病、慢性病康复治疗为主的医院转型，部分综合实力较强者可发展为区域医疗中心。这恰好迎合了卫生部提出的“建立两级双向卫生服务体系，社区卫生服务机构与大中医疗保健机构分工合作”的总体思路。

　　北京市卫生局常务副局长梁万年称，现阶段北京市先对市、区两级卫生部门所属的社区卫生服务机构实行收支两条线管理，其使用的药品和医用耗材将在政府集中采购后，执行零差率销售。此举的基本初衷有两个，一是彻底切断社区卫生机构个人收入与业务收入的联系；二是通过压低社区卫生服务的费用发生额，扩大社区卫生机构与大中型医院的市场比较优势。

　　“届时，老百姓看同一个常见病，如果到社区去拿药，最少要便宜30%，最多可能要便宜40%—50%。”作为对此的补偿，北京会按照政府购买服务的原则，对社区卫生机构的药品零差率、公共卫生服务等项目予以补助，其员工待遇也将由财政给予必要保障。梁万年透露，北京今后对社区卫生服务机构固定的财政拨款额度是每人每年4.1万元，其中，3.5万元为工资福利，6000元为奖励。

　　据统计，北京市纳入医保定点的二级医院共有122家，其中有56家分布在城八区内。这些医院经过20年生存磨砺后，除少数已成为经验丰富的老玩家和灵活大胆的挑战者外，多数都要经历一场事关生死的淘汰赛，而政府留给他们的准备时间仅有两年。

　　广州：试水二级医疗体制

　　2006年7月28日，中山大学附属第一医院与广州市越秀区政府正式签订了《移交社区医疗服务机构协议书》，正式接管原东山区人民医院和越秀区东片区的6个社区卫生服务中心。广州市越秀区居民即将得到在社区享受中山大学附属第一医院专家诊治的服务，同时收费严格按照社区医疗机构的标准执行。此举是我国大医院首次接管社区医疗机构，实施一体化经营管理的重大举措。

　　据了解，越秀区辖区内有各级各类医疗机构411个，但由于各级医院医疗水平差异太大，老百姓对区属医院、社区卫生服务机构信心不足，形成感冒发烧等小病都要上大医院就诊的习惯，以致大医院人满为患，负担过重。而社区医疗资源却大量闲置，浪费严重。中山大学附属第一医院日均门诊量高达12000人次，一些社区医院日门诊量仅有几十人。根据协议内容，越秀区政府将把原东山区人民医院等7家医疗机构的人、财、物全部移交给中山大学附属第一医院，这些机构的经营、管理全部交由该院负责。该院还将专门成立社区卫生管理委员会进行管理，越秀区政府则成立社区卫生监督委员会对其管理进行监督。

　　协议双方还明确了“四个不变”，即按社区卫生服务机构标准收费不变、所移交人员身份不变待遇不下降、医疗机构公益性质不改变、政府对社区医疗服务投入不减少。同时，中山大学附属第一医院将组织人员进行培训，以更好地执行社区医疗机构的计生、防疫等职能。而专家在社区坐诊的待遇差额则由中山大学附属第一医院补足，以充分保证专家前往社区的积极性。中山大学附属第一医院院长、首席专家王深明教授表示，包括他本人在内的一批专家教授将轮流前往社区坐诊。

　　据悉，原东山区人民医院将被建设成为一家以妇儿医学中心为主要学科的综合性医院，并挂牌为“中山大学附属第一医院东山院区”。越秀区副区长孙峰表示，此次探索如果收到良好效果，将考虑全面推行或与区内其他医院进行合作。

　　点评

　　一、二级医院的医改之路

　　早在1999年，在卫生部等十部委印发《关于发展城市社区卫生服务的若干意见》(下称意见)中，就提出从原先的三级网转向两级网的设想。去年年初国务院组织召开的全国社区卫生工作会议上，卫生部再次鼓励各地构建两级新型城市卫生服务体系，将现行的三级医疗服务体系转为区域医疗中心和社区服务中心组成的两级城市卫生服务体系。

　　去年8月中旬，北京市政府出台了《关于加快发展社区卫生服务的意见》，提出2008年前将现有二级医院逐步向社区卫生服务中心、特色专科医院或以老年病、慢性病康复治疗为主的医院转型，部分综合服务能力较强的可以发展为区域医疗中心。这也成了王深明“大城市只需要二级医疗体系”观点的辅证。

　　提出消除二级医疗体系的背景，是目前城市资源配置总量过剩，但不同体系之间资源倾斜严重，形成“倒三角”。大量的病人涌向大医院，而二级医院和社区卫生服务中心却长期惨淡经营，入不敷出，造成了实际上的“看病难、看病贵”，也导致预防保健和健康教育等功能的不能发挥，形成恶性循环。

　　在最新的国务院及卫生部提出的城市医改规划中，一个重要内容就是要加强一级网络的建设，将预防和常见病控制在社区医疗范围之内，实行低收费标准，削弱大医院日益严重的趋利行为。

　　而要提高一级医疗机构的覆盖率，如果一味新建无疑意味着财政负担加重，也意味着资源浪费，在这样的情况下，整合和利用现有的二级医院，成了一种最优选择，即将区二级医院向社区卫生中心下沉转型，或者改造为专科、慢性病、康复中心，体现其公益性。

　　在这一过程中，如果政府存在甩包袱的思想，三级医院存在圈地抢占资源的意图，二级医院也存在向三级医院靠拢赚取更多利润的想法，社区卫生中心存在做强做大，而不是做细做广的冲动，则可能会使这一社区医改的思路出现异化，导致一、二级医疗体系看病费用水涨船高，甚至朝着相反方向发展。

　　除署名外，本版文章由记者常攻撰写