走向有管理的市场化

　　顾昕/文

　　解读 本报记者 黄锫坚

　　“市场化诊断”与“反市场化药方”

　　人们常说“看病贵”，“看病难”。用学术语言表述就是，医疗费用超常快速增长，低收入者对医疗服务的可及性下降。

　　一种流行的诊断是把病因归结为“市场化”。根据这一诊断，中国的医疗体制患了所谓的“美国病”，即费用高、公平性低；而中美两国的医疗体制的共同特征是高度“市场化”。

　　而国务院发展研究中心报告的药方是，确立公立医疗服务机构的主导地位，并且部分恢复并且扩展公费医疗体制。

　　“市场化”这个概念太含混，人言人殊，很容易引发歧义。有人可能以此指代医院的产权改制(亦即民营化)，有人把政府在医疗卫生开支方面的负担太轻一股脑称为“市场化”，但大多数人则把“市场化”理解为医疗服务提供者尤其是医院的市场化行为。实际上，目前民众甚至很多政府官员所痛下针砭的就是医院的惟利是图行为。

　　如果把市场化定义为医院的主要收入来源为服务收费而不是国家直接拨款，那么的确目前我国的医疗服务已经高度市场化了。在目前医药不分的体制中，主宰着医院行为的最重要因素是市场力量，而不是政府拨款。在这个意义上，哪怕是

卫生部门所属的医院，也可以说是高度市场化了。

　　同时，“市场化诊断”以及由此开出的处方，往往在国家与市场的关系上持一种二元对立的观念，仿佛强化国家的干预必定意味着市场化的中止。其实，政府可以以各种方式监管、调节、参与甚至规划市场，政府可以作为市场参与者而非市场取代者的身份出现。只要政府能以市场监管者和市场购买者的身份，有效参与市场化的进程，医疗服务提供者岂能惟利是图。

　　因此，关于政府增加医疗投入的呼吁，关键不在要不要增加投入，也不在于在什么方面增加投入，而是政府资金应该以什么方式投入医疗体制。是否增加以及在什么领域增加政府投入，乃是市场经济国家几乎每天都会发生的公共政策争论，但是究竟是走回计划经济的老路还是探索市场经济条件政府的新职能、新作为，这才是中国(以及其他转型国家)所特有的问题。

　　方向应该是有管理的市场化：弥补制度缺失、纠正制度错位。

　　病根：医疗保障制度的设计

　　医疗费用快速上涨的病因，不在于医院市场化，而在于我国医疗服务市场缺乏强有力的第三方购买者，而民众作为单个病人显然无力也无从约束医疗服务提供者诱导需求的行为，因为究竟如何吃药治病，还是医生说了算。造成这种局面的根本原因，在于医疗保障体系中存在制度缺失和制度错位。

　　众所周知，大多数中国居民没有任何医疗保障。根据第三次国家卫生服务调查的结果，在2003年，65%的城乡居民在寻求医疗服务时必须完全仰赖自费。

　　也正是因为这种医疗费用负担的极不公平，世界卫生组织2000年发表的《世界卫生报告》中，中国在“筹资贡献公平性”(亦即医疗卫生费用负担的公平性)这一指标上排名188位，名列倒数第四，极大地拖累了整体排名。

　　但是，问题的关键是，医疗保障体系未能实现普遍覆盖，不仅导致不公平，而且也是造成医疗费用上涨的最主要因素。65%的中国民众虽然人多，但是在寻求医疗服务时作为单个病人，岂能有能力对医院施加控制。

　　更有甚者，由于几乎所有医疗保障制度都实行对病人的报销制，即使是医保的受益者，都必须先行支付医疗服务费用全款，然后再寻求报销。这样一来，即使是医疗保障的参保者，在医院出现时还是单个病人。

　　城乡医疗保障制度未能走向普遍覆盖，根本原因不在于所谓的“市场化”，更不在于所谓的“美国病”，在一定程度上也不完全是政府重视不够或者投入不足，而在于制度选择和制度设计上出现了差错。

　　第三方购买者

　　医保制度除了分散风险、实现公平负担之外，另一重大目的却被大多数人忽略了。那就是，医保机构另一项不可或缺的职能，乃是作为医疗服务的第三方购买者，凭集体性的力量取代势单力薄的病人个体，来约束医生的行为。

　　第三方购买者是什么意思呢？在国外生活过的人都知道，只要入了医疗保险，看病基本上就不花钱了，或者只掏自付的部分。然后就是服务提供者(全科医生或医院)去找医保机构要钱。这就是所谓的“预付制”，也就是说，对病人来说，医疗费用已经预付了。

　　但是，中国的报销制却反过来。民众先去看病，交全款，再到医保机构去报销。而医保机构有一堆制度来约束报销额，比如自付率、起付线、封顶线。

　　这样一来，即便有医疗保障的人，也不怎么愿意去看病。因为他付了全款后，还不知道能不能在医保机构获得报销呢。

　　在国外，医保机构是病人的经纪人，它去和医院扯皮，去监管医生提高服务、控制费用；而在中国，医保机构成了病人的管家或者婆婆。

　　从机制上分析，第三方购买者能够部分解决信息不对称问题。

　　单个病人无法对付医生的诱导消费。如果医疗服务市场上缺乏强有力的购买者，服务提供者主宰服务价格的现象也就在所难免。

　　由于医疗保障体系中的制度缺失和制度错位，在中国，医院的竞争对象是自费病人；而在发达国家，医院全力竞争的是第三方购买者的合同。

　　所有制形式与医疗费用升降没有明确关系

　　医疗服务提供者的所有制形式与医疗费用的上涨与否，没有明确的关联。这是国际卫生政策研究界的一个结论。实际上，只要存在着将收入与服务量联系起来的激励机制，哪怕是公立机构，照样会诱导过度需求，从而引发医疗费用的上涨。如果政府付费合理，那么营利性医院也会像公立医院一样，承担各种公共卫生服务。政府向民间营利性机构购买公共服务(包括公共卫生服务)的例子，在市场经济国家比比皆是。

　　医疗服务的市场化符合医疗事业的发展规律，已经为理论研究和世界各国的发展经验所证明，而发达国家的医疗服务机构大多是公立机构，更是毫无根据的无稽之谈。

　　首先，世界各国的初级医疗服务，全科医生大多是个体户，少数以合伙制形式行医。其次，各国二级医疗服务机构(医院)的组织模式多种多样，绝非公立机构占主导。第三，即使是在公立机构占主导的国家，引入市场机制、走向所谓“有管理的竞争”，也是改革的共同走向。这种改革的模式有三种：自主化、法人化、民营化。

　　可以说，医疗服务走向市场化，正是全球性

医疗体制改革的共同趋势。

　　而中国目前的状况是，城市医院与乡村卫生院都以公立机构为主导，卫生部所属的医院在医疗服务市场上甚至据垄断地位。在这种情况下，把医疗体制的进一步改革方向定位于恢复公立医疗机构的主导性并放弃市场化，就显得无的放矢了。

　　城市医疗保障体制的制度缺失

　　1990年代以前，中国城市的医疗保障体制为公费医疗和劳保医疗所主宰，覆盖绝大多数城市从业人员。两者的运作方式基本相同，但资金来源有所不同：前者来自财政，后者来自企业利润而国家给予最后的担保。两者的共同特征是单位制。

　　劳保医疗随着企业改革而受到冲击。企业破产和重组，使得劳保医疗的单位制无法维持下去，所以以社会医疗保险取代单位制的劳保医疗，开始是一种自发性尝试，后来在国家的推动下成为城市医疗体制改革的主轴之一。

　　进入21世纪，事业单位的改革也提上议事日程，社会医疗保险的覆盖面开始扩展到原来公费医疗统治的事业单位。

　　免费医疗(公费+劳保医疗)与社会医保的覆盖面呈现此消彼涨的态势。社会医疗部分取代了免费医疗，而一部分不再享有免费医疗的人有可能丧失了医保进入自费看病的行列，他们极有可能是下岗和失业工人。

　　城市医保为什么没有实现普遍覆盖？是因为制度设计和运作不规范两方面原因。尤其是现有制度的重心是为雇员(职工)投保，没有考虑到没有工作的雇员家庭成员，因此儿童以及原来没有单位的老人成为医疗保障体系实现普遍覆盖的盲点。另外，我们目前的城市医疗保险，虽然名为

社会保险，但却缺乏社会保险应有的强制性，许多单位竟然拒不参保。当然，这一问题不是医疗保险，而是其他各种社会保险都存在的问题。

　　农村合作医疗的迷思

　　合作医疗在1960-1970年代的中国据称覆盖了高达90%的农村人口，这堪称“奇迹”。

　　自愿性的合作医疗在很多国家都存在，但却无法发展壮大。从比较制度的角度看，合作医疗是一种以社区为基础的微型医疗保险，因为其规模太小，天生具有脆弱性，其生存因此高度依赖社区的社会资本(即社区成员间的信任和社区成员对医疗保险金管理者的信任)，但社会资本也有相当大的脆弱性。

　　中国合作医疗的“奇迹”，缘于当时举世无双的特定制度背景，即人民公社(农村集体化)制度和政治动员体制。换言之，中国奇迹的发生在于自愿性变成了强制性。当合作医疗的组织和制度依托在改革大潮中被彻底冲垮后，合作医疗的崩溃也就势所必然了。

　　中国政府从2003年1月推出了建立新型合作医疗制度的新政策，要求各地积极展开试点，逐步推开。虽然系统性评估还有待时日，但不少初步的研究考察显示，情形并不乐观。

　　从理论上分析，新型合作医疗的问题有如下几点：

　　首先，新型合作医疗的自愿性原则必然遭到农民逆向选择的问题，从而导致参保率不高。

　　其次，新型合作医疗一般只管大病，这令不少未得大病者感到“吃亏”，挫伤了他们继续投保的积极性。

　　第三，农村中因贫穷而放弃医疗服务者比重五中有一。由于新型合作医疗实施报销制，而且订立较高的自付率，贫困家庭依然会因为无力垫付大病的全额医疗费用而放弃求医。这样一来，获得报销的人向相对收入较高的家庭集中，从而形成国家有限的补贴向相对富裕者倾斜的不公平现象。

　　第四，2003年农村人均医疗保健支出为115元，但合作医疗的筹资总水平才人均30元，因此无论如何不能为农村居民提供适当的医疗保障。保障不足最终会使合作医疗成为鸡肋。 医疗保障体系改革选择及成本

　　选择1：取消社会医疗保险，代之以公费医疗，从而实现普遍覆盖

　　2003年城市人均医疗保健消费为476元

　　2003年城市居民总数为5.2亿

　　仅限于城市，公费医疗体制需要花费476×5.2=2475.2亿元

　　2003年政府预算卫生支出总额864.49亿元

　　政府仅在城市居民的医疗上就要支付三倍于现行水平的税收，还不考虑公共卫生、农村卫生、医学科技的研究与发展等等。

　　选择2：在现行社会医疗保险框架内通过制度调整实现普遍覆盖

　　具体措施：1)城市所有用人单位的所有从业人员，一视同仁地全部纳入医保体系；2)强制从业人员为其家庭中没有工作的成员投保；3)政府通过医疗救助制度为贫困家庭投保提供支持。

　　2003年城市基本医疗保险人均年缴费总额(雇主与雇员双方缴费总和)为1116元(医保基金累计结余额逐年递增)。

　　在普遍覆盖的情况下，人均缴费总额大体与人均医疗保健消费额相等，亦即476元，足以维持医疗保险的财务稳定性。

　　城市人口为 5.23亿，其中从业人员为2.56亿，有医疗保障的离退休者0.45亿，此外还有一些现役军人，因此没有工作的家庭成员数大约为2.20亿。

　　因此，每一位从业人员所负担的无工作家庭成员数量不足1人，每年最多只需负担476元，完全可以自行负担。

　　国家财政只需考虑建立医疗救助制度的投入，亦即支持2247万低保人员参保的投入，即便全额支持，也只需要107亿元，而2003年国家财政预算卫生支出总额高达864亿元。此外，考虑到目前实行的城市医保的筹资水平高于居民医疗消费支出水平的现实，也就是说医保基金每年都有结余的现实，国家财政甚至无须为城市医保实现普遍覆盖增加一分钱。

　　由此可见，恢复公费医疗的建议完全是信口开河。如果国家财政真有建立这一体系所需的2475.2亿元，那么这笔钱完全可以用在农村实施强制性社会医疗保险。鉴于目前农村居民人均年医疗保健开支才115元左右，因此只要社会医疗保险的筹资水平达到人均年90元，就足以为全体农民提供医疗保障。2003年农村人口为7.7亿，因此哪怕是国家财政人均补助60元，让农民缴纳三分之一的保费，国家财政只需支付462亿元。

　　顾昕： 现为北京师范大学社会发展与公共政策研究所教授，博士生导师。曾在国内外众多学术刊物上发表了大量论文，其中包括20篇在国际学刊上发表的英文论文。主要从事有关社会保护、劳动与就业政策、卫生政策与非营利组织的研究。

　　名词解释

　　逆向选择：投保者多半比医保机构更清楚自己的健康状况；在完全自愿的情况下，身体健康者会因侥幸心理而不投保，因此投保者可能集中在身体不大健康的人群中。保险机构为了控制风险，必定提高保费，而提高保费的后果则是进一步促使身体健康者不投保。另一方面，为控制风险，保险机构必定根据一定特征来选择投保者，那些更需要医疗服务的人群(如老人)必定会被排除在外。在卫生经济学中，这两种现象被称为保险双方的“逆向选择”。为克服逆向选择，必须引入强制性，而国家是惟一可以对公民施加强制的机构。